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新疆昌吉州准东经济技术开发区州人民医院准东分院项目“8·25”一般高处坠落事故调查报告
发布日期: 2026-01-28 17:27:57 来源:准东开发区安监局 浏览次数: 文章字号:

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新疆准东经济技术开发区(以下简称准东开发区)辖区工程建设项目管理中心代建的昌吉州人民医院准东分院建设项目(以下简称准东分院项目)医疗综合楼六楼5号电梯安装施工现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失223万元。

事故发生后,准东开发区管委会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定,成立了新疆昌吉州准东经济技术开发区州人民医院准东分院项目“8·25”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),要求事故调查组查清事故原因,严肃追究相关责任人员责任。事故调查组邀请准东开发区纪工委(监察组)介入事故调查,同时邀请了上海市普陀区应急管理局、长沙市雨花区应急管理局、乌苏市安全生产和防灾减灾救灾委员会办公室参加事故调查。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

新疆准东经济技术开发区工程建设项目管理中心(以下简称项管中心)是准东开发区为服务辖区内项目建设而设立的公益性事业单位,为准东分院项目的建设单位,成立于2022年8月15日,统一社会信用代码:12652300MB1Q32913A,注册地址:昌吉州吉木萨尔县准东开发区五彩湾新城五彩西路51号。业务范围:负责准东开发区政府投资类项目前期手续办理及项目全过程的组织实施。

)事故责任单位概况

1.乌鲁木齐城基众建工程管理有限公司(以下简称乌鲁木齐城基众建)为准东分院项目管理单位,成立于2014年6月13日,统一社会信用代码:91650105397347706H,注册地址:新疆乌鲁木齐市水磨沟区红光山路3号国际会展中心,经营范围:建设工程施工,工程管理服务等。

2.上海建工五建集团有限公司(以下简称上海五建)为准东分院项目的施工总承包单位,成立于1995年9月29日,统一社会信用代码:9131011513230855XK,注册地址:中国(上海)自由贸易试验区福山路33号5楼B座,经营范围:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包以及各类工程建设活动等。2024年9月26日成立上海建工五建集团有限公司昌吉州人民医院准东分院建设项目项目部(以下简称上海五建项目部)。

3.湖南奥瑞特机电设备有限公司(以下简称湖南奥瑞特)为准东分院项目电梯安装工程专业分包单位,成立于2004年5月31日,统一社会信用代码:91430111763252679U,注册地址:湖南省长沙市雨花区万家丽中路二段8号华晨商业广场-购物中心B及二期地下室栋2330房,经营范围:市政办公设备、电梯、建材、装饰材料的销售等。

4.新疆建筑科学研究院(有限责任公司)(以下简称新疆建筑科学院)为准东分院项目监理单位,成立于2003年12月30日,统一社会信用代码:9165010475769637X7,注册地址:新疆乌鲁木齐市新市区西八家户路582号,经营范围:建设工程勘查,建设工程监理,建设工程施工等。2024年9月成立昌吉州人民医院准东分院建设项目监理部(以下简称新疆建筑科学院监理部)。

)事故相关单位概况

1.乌苏市宏安达机电设备有限公司(以下简称乌苏市宏安达)为湖南奥瑞特定向安装合作协议单位,成立于2020年5月9日,统一社会信用代码:91654202MA78PJ443L,注册地址:新疆塔城地区乌苏市新市区办事处黄河东路216号(沂疆大酒店内一楼东侧101室),经营范围包括特种设备销售,特种设备安装改造修理等。

2.新疆万盛合劳务服务有限公司为准东分院项目劳务单位,成立于2021年06月10日,注册地位于新疆乌鲁木齐市水磨沟区会展大道555号星耀天都商住小区4幢2层B-204,统一社会信用代码:91654221MA79FTP593,经营范围包括建筑劳务分包等。

(四)合同签订情况

2023年11月18日,项管中心与乌鲁木齐城基众建签订《全过程项目管理委托合同》,合同内容为负责全过程项目管理,完成项目质量、进度、投资控制、文明施工、环境保护、安全生产、治欠保支目标。

2024年9月10日,项管中心与新疆建筑科学院签订《建设工程监理合同》,合同内容为施工过程中所涵盖的全部工作内容,及变更、签证增加的内容等工程建设全过程监理。

2024年9月23日,项管中心与上海五建签订《建设工程施工合同》,合同内容为根据施工图审查机构确认的施工图纸以及发包人发出的有关文件工程范围,包括建筑结构、暖通、机电、电梯等部分。

2025年6月2日,上海五建与湖南奥瑞特签订《电梯安装专业分包合同》,分包范围及内容为施工图纸范围内的电梯工程。

2025年5月,湖南奥瑞特副总经理金某委托朋友李某联系一家电梯安装施工单位。李某通过中间人结识黄某某,黄某某将乌苏市宏安达负责人田某某介绍给李某。

7月8日,黄某某、田某某、魏某某(乌苏市宏安达安装组长)三人与金某、李某见面商讨准东分院项目电梯安装工程事宜。

7月16日,湖南奥瑞特和乌苏市宏安达签订《电梯安装定向项目合作协议书》,合同内容为电梯的到货卸车、整梯安装(改造)等。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2025年8月2日,乌苏市宏安达魏某某、欧某某、宋某三人抵达准东分院项目现场,准备接收电梯设备。

8月4日至5日,设备陆续到场。

8月6日,三人开始安装医疗综合楼8号电梯。

8月15日,因现场人员不足、进度滞后,金某联系魏某某及李某要求增派人员。魏某某向田某某汇报后,被告知暂时无法调配。李某遂通过中间人黄某某联系增派施工人员。黄某某找到马某某协助寻找安装人员。

8月15日至17日,马某某联系到朱某某、茹某等人。

8月17日,朱某某带领李某某、李某、黄某某、李某某四人到达施工现场。

8月18日,朱某某等五人分组安装4号、5号电梯;同日,茹某与马某某抵达,并于次日开始安装12号电梯。

8月25日8时许,李某某、黄某某、朱某某三人前往医疗综合楼六楼5号电梯进行施工,准备将5号电梯用于升降作业平台的电动葫芦转至4号电梯使用。随后黄某某、李某某进入5号电梯轿架上方搭设的作业平台,遥控电动葫芦将作业平台升至6层顶部,更换电动葫芦。

9时40分许,黄某某、李某某将电动葫芦更换为手拉葫芦,并将手拉葫芦链条末端与电梯轿架缠绕绑扎,使用手拉葫芦下降作业平台至6层过程中,作业平台突然下坠,黄某某、李某某随作业平台一同坠落至井道底部。

(二)事故现场勘验情况

1.事故地点。准东分院项目医疗综合楼5号电梯。

2.现场勘验情况。2024年8月29日,事故调查组对事故发生医疗综合楼现场进行勘验。

(1)事故发生项目概况。

准东分院项目位于准东开发区五彩湾生活服务区,该项目医疗综合楼、健康管理楼、后勤综合楼、发热门诊主体结构已完工。目前,项目正在进行外立面幕墙工程、室外市政工程及楼内水电管道安装。

(2)事故建(构)筑物概况。准东分院项目医疗综合楼位于建设项目用地居中位置,楼体共6层,分A、B两个区域,建筑面积28600平方米。

(3)事故发生设备概况。5号电梯位于医疗综合楼B区域南侧,并排有4号、6号电梯,电梯井道深度31米,事故发生位置至井道基坑深度27.8米。                                     

(4)电梯作业平台搭建与工作原理。电梯作业平台由钢管和扣件搭设于电梯轿架上方,台面铺设木方、木板。其升降系统采用电动或手拉葫芦,葫芦上端悬挂于井道顶部的预埋件挂钩,下端则通过链条与电梯轿架连接(如缠绕绑扎),作业人员通过操作葫芦来实现平台的上下升降。

(三)事故现场应急救援情况

2025年8月25日9时52分许,现场作业人员朱某某、茹某拨打120寻求救援。

10时10分许,医护人员到达现场,随即组织现场人员将黄某某、李某某从电梯井道中救出,进行现场救治。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,上海五建能够立即启动应急预案,迅速组织应急救援力量开展现场救援,现场应急救援处置有序得当。

(五)事故信息接报情况

2025年8月25日9时50分许,上海五建劳务单位新疆万盛合劳务服务有限公司(以下简称新疆万盛合)施工员季某某现场发现人员坠落后,立即向新疆万盛合现场负责人熊某某电话汇报事故情况。

熊某某接到事故信息后,当面向上海五建生产经理周某某、项管中心张某汇报事故情况。

11时03分,项管中心张某向规建局电话上报事故。

(六)医疗救治和善后工作情况

1.医疗救治情况。2025年8月25日10时10分许,救护车到达事故现场,医护人员组织现场人员将黄某某、李某某救出,进行现场救治。

10时30分许,救护车将黄某某、李某某送往吉木萨尔县人民医院五彩湾分院进行救治。

11时许,李某某被转运至吉木萨尔县人民医院进行救治。

13时许,黄某某经救治无效死亡。

8月26日,李某某转院至新疆维吾尔自治区人民医院治疗。

2.善后工作情况。截至2025年8月31日,死者黄某某善后工作已全部完成,家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

1.黄某某,男,在准东分院项目医疗综合楼开展5号电梯安装工作,在本次事故中死亡。

2.李某某,男,在准东分院项目医疗综合楼开展5号电梯安装工作,在本次事故中受伤。10月22日,已康复出院。

(二)直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721-1986)等标准和规定,核定事故直接经济损失约233万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

电梯安装作业人员违规操作,拆除了手拉葫芦的下吊钩,并将起重链条直接与电梯轿架横梁绑扎打结后进行起吊。同时,作业人员未正确系挂安全带,在将电梯轿架下降至6层井道口过程中,手拉葫芦起重链条与横梁的绑扎处突然滑脱,导致电梯轿架及人员一同坠落至27.8米深的电梯井道底部,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.管理原因分析

(1)项管中心、乌鲁木齐城基众建、上海五建未对承包商安全生产工作统一协调、管理,未及时发现并消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题隐患,对电梯安装施工现场、入场施工人员失管漏控。

(2)湖南奥瑞特在电梯工程专项施工方案未经监理审批的情况下,组织开展电梯安装施工作业;派驻的现场管理人员未到现场履职,电梯安装作业过程无人进行安全管理;未对“电梯安装施工过程存在高处坠落”的安全风险进行辨识,也未制定相应的管控措施,未及时发现并消除“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。

(3)新疆建筑科学院未履行监理职责,未落实特殊作业旁站等监理措施,未发现湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题隐患。

2.教育培训原因分析

湖南奥瑞特作业人员未经三级安全教育培训和安全技术交底上岗作业,未掌握本岗位的安全操作技能和安全风险,凭经验施工,高处作业未正确系挂安全带。

(三)其他可能因素排查

准东开发区公安部门通过现场勘察、调查询问、调阅监控等工作,排除刑事案件。

(四)事故性质认定

经调查认定,新疆昌吉州准东经济技术开发区州人民医院准东分院项目“8·25”高处坠落事故是一起作业人员违规操作,高处作业时未正确系挂安全带,手拉葫芦链条与电梯轿架连接不牢,导致起重链条滑脱,平台坠落,造成1人死亡、1人受伤的一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

(一)准东开发区工程建设项目管理中心 

项管中心作为准东分院项目建设单位,未对承包单位(总包、分包)的安全生产工作进行有效的统一协调和管理,对电梯安装施工现场失管漏控。

(二)乌鲁木齐城基众建工程管理有限公司 

乌鲁木齐城基众建作为准东分院项目全过程管理单位,未履行项目全过程监管职责,未及时发现电梯安装施工现场存在的高处坠落重大安全风险和“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。

(三)上海建工五建集团有限公司

1.上海五建未对承包单位湖南奥瑞特的安全生产工作统一协调、管理,对湖南奥瑞特违法转包电梯安装的问题失察,未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题隐患。

2.上海五建对监理单位下发的停工通知单“一转了之”,放任不应开工的电梯安装工程开展作业,对电梯安装作业现场情况未能及时掌握,电梯安装施工现场失管漏控。   

3.上海五建未健全全员安全生产责任制。安全生产责任制中无总指挥、安装负责人、安全负责人、质量负责人等职责,任命文件与组织架构不符。

4.上海五建三级安全教育培训和技术交底弄虚作假、流于形式。三级安全教育培训和技术交底记录存在代签名、抄答案等造假行为。

(四)湖南奥瑞特机电设备有限公司

1.湖南奥瑞特在电梯安装施工方案未经监理单位审核通过,且已要求停止电梯安装施工的情况下,违规施工。

2.湖南奥瑞特“以包代管”“远程遥控”指挥施工,未安排专门的安全管理人员进行电梯安装施工现场管理,现场管理混乱。 

3.湖南奥瑞特未对电梯安装作业人员进行安全教育培训和技术交底,将电梯安装图纸转给作业人员自行施工,施工人员安全意识淡薄,高处作业未正确系挂安全带。

4.湖南奥瑞特未落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防管理机制,未及时发现“电梯安装施工过程存在高处坠落”的安全风险,未及时排查并消除“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。

5.湖南奥瑞特将电梯安装工程违法转包给乌苏市宏安达。

(五)新疆建筑科学研究院(有限责任公司) 

新疆建筑科学院作为准东分院项目监理单位,未履行监理职责。针对已下发的电梯安装工程停工通知单,未采取旁站、巡视等后续监理措施以核实停工状态,对湖南奥瑞特违规施工的问题失察。

六、行业监管部门存在的问题

(一)准东开发区市监分局

准东开发区市监分局作为特种设备监管部门,对该项目电梯安装环节监管不到位,对已办理安装告知的准东分院项目电梯安装工程疏于监管,未能发现并消除事故隐患。

(二)准东开发区规建局

准东开发区规建局作为准东分院项目施工建设的监管部门,对该项目发包环节监管不到位,未严格督促该项目总包单位落实安全生产主体责任,对上海五建未有效管理湖南奥瑞特违法转包电梯安装的问题失察。      

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议行政处罚人员(6人)

1.马某某,上海五建项目部项目经理,是项目部安全生产第一责任人,未切实履行安全管理人员职责。未对承包单位湖南奥瑞特的安全生产工作统一协调、管理,未及时督促湖南奥瑞特对电梯安装工程进行安全风险分级管控,全面完善作业平台搭建与作业过程中的风险分析并制定管控措施。未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的事故隐患。对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对马某某违法行为依法立案调查处理。

2.张  某,上海五建项目部安装项目经理,负责准东分院项目机电设备安装管理工作,未切实履行安全管理人员职责。未对承包单位湖南奥瑞特的安全生产工作统一协调、管理,未及时督促湖南奥瑞特对电梯安装工程进行安全风险分级管控,全面完善作业平台搭建与作业过程中的风险分析并制定管控措施。未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的事故隐患。对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对张某违法行为依法立案调查处理。

3.陈某某,上海五建项目部安全负责人,负责准东分院项目安全监管工作,未切实履行安全管理人员职责。未及时督促湖南奥瑞特对电梯安装工程进行安全风险分级管控,全面完善作业平台搭建与作业过程中的风险分析并制定管控措施。未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对陈某某违法行为依法立案调查处理。

4.金  某,湖南奥瑞特副总经理,全面负责准东分院项目电梯安装施工管理工作,未切实履行安全管理人员职责。未对电梯安装作业人员进行安全教育培训和技术交底,将电梯安装图纸转给作业人员自行施工。未检查电梯安装施工现场的安全生产状况,未及时排查“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。对本起事故负直接管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对金某违法行为依法立案调查处理。

5.马某某,城基众建准东分院项目现场负责人,负责准东分院项目全过程监管工作,未切实履行安全管理人员职责。未对上海五建的安全生产工作统一协调、管理,未督促上海五建、新疆建筑科学院落实安全生产主体责任,对湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题隐患失察。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对马某某违法行为依法立案调查处理。

6.张某某,新疆建筑科学院监理部总监理工程师,负责监理部全面工作。未彻底排查治理施工单位违规开展电梯施工安装作业的行为,未严格执行监理部下发的电梯安装停工通知,对电梯安装施工区域失管漏控。

其行为违反《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013)6.2.6之规定,建议由准东开发区管委会(规建局具体实施)对张某某违法行为依法立案调查处理。

(二)建议企业内部处理人员5人)

1.周某某,上海五建项目部生产经理,未对承包单位湖南奥瑞特的安全生产工作统一协调、管理。未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题隐患;对监理下发的停工通知单“一转了之”,放任不应开工的电梯安装工程开展作业;对电梯安装作业现场情况未能及时掌握,电梯安装施工现场失管漏控。建议企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东开发区安委会办公室

2.刘  某,上海五建项目部安全员,对电梯安装作业人员三级安全教育培训和技术交底弄虚作假、流于形式,且三级安全教育培训和技术交底记录存在代签名、抄答案等造假行为。建议企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东开发区安委会办公室。

3.易  某,湖南奥瑞特准东分院项目驻场代表、项目经理,未到场履行安全管理职责。未及时发现并消除“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。建议企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东开发区安委会办公室。

4.许某某,湖南奥瑞特准东分院项目安全员,未到场履行安全管理职责。未及时发现并消除“手拉葫芦起重链条与电梯轿架横梁绑扎不牢固”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。建议企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东开发区安委会办公室

5.范某某,新疆建筑科学院监理部安全监理工程师,负责电梯施工安装过程中的安全监理工作,未履行监理职责。未严格执行监理部下发的电梯安装停工通知,对电梯安装施工区域失管漏控。建议企业按照内部管理制度严肃处理,并将处理结果在10个工作日内报准东开发区安委会办公室。

(三)建议追究责任的其他人员(2人)

1.杨某某,项管中心安全监管科科长,负责落实部门安全生产风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制,督促项目参建企业落实安全文化建设及安全文明标准化施工等工作。未及时督促、检查湖南奥瑞特准东分院项目电梯安装作业,未及时发现并消除湖南奥瑞特违规开展电梯安装作业的安全隐患,对此负重要管理责任。

2.张某,项管中心审计科三级主办,负责准东分院项目工程进度、质量、安全监督工作。未及时督促电梯安装单位落实主体责任,对电梯安装作业进行全过程监管。未及时排查制止电梯安装作业现场违规开展作业的隐患,对此负直接管理责任。

建议将项管中心相关责任人移交准东开发区纪工委(监察组)进行处理。

(四)对事故责任单位的处理建议

1.准东开发区工程项目管理中心

项管中心作为准东分院项目建设单位,未对项目各参建单位的安全生产工作统一协调、管理,对湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题失察。对本起事故发生负有责任,是事故发生单位。

建议项管中心向准东开发区党工委、管委会作出深刻检查。

2.乌鲁木齐城基众建工程管理有限公司

乌鲁木齐城基众建作为准东分院项目管理服务单位,未督促、检查湖南奥瑞特的安全生产工作,对湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的问题失察。对本起事故发生负有责任,是事故责任单位。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对乌鲁木齐城基众建违法行为依法立案调查处理。

3.上海建工五建集团有限公司

上海五建作为准东分院项目施工总承包单位,未健全全员安全生产责任制,安全生产责任制中无总指挥、安装负责人、安全负责人、质量负责人等职责,任命文件与组织架构不符;未对承包单位湖南奥瑞特的安全生产工作统一协调、管理,对湖南奥瑞特违法转包电梯安装的问题失察,未及时消除湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的事故隐患;未对电梯安装作业人员开展有效的三级安全教育培训和技术交底,三级安全教育培训和技术交底存在造假行为。对本起事故发生负有责任,是事故责任单位。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对上海五建违法行为依法立案调查处理。

4.湖南奥瑞特机电设备有限公司

湖南奥瑞特作为准东分院项目电梯安装主体单位,未落实安全生产主体责任,对电梯安装工程“以包代管”“远程遥控”指挥施工,未安排专门的安全管理人员进行现场管理,施工现场管理混乱;未对电梯安装作业人员进行安全教育培训和技术交底,将电梯安装图纸转给作业人员自行施工;未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未组织电梯安装工程的安全风险分析与管控,未及时发现“手拉葫芦起重链条与轿架横梁绑扎不牢”“作业人员未正确系挂安全带”的事故隐患。对本起事故发生负有责任,是事故责任单位。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对湖南奥瑞特违法行为依法立案调查处理。

5.新疆建筑科学研究院(有限责任公司)

新疆建筑科学院作为准东分院项目监理单位,未履行监理职责。针对已下发的电梯安装工程停工通知单,未采取旁站、巡视等后续监理措施以核实停工状态,对湖南奥瑞特违规施工的问题失察。对本起事故发生负有责任,是事故责任单位。

其行为违反《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013)5.1.1的规定。建议由准东开发区管委会(规建局具体实施)对新疆建筑科学院违法行为依法立案调查处理。将调查处理结果上报准东开发区安委会办公室。

(五)调查中发现其他违法行为的处理建议

乌苏市宏安达机电设备有限公司

乌苏市宏安达作为湖南奥瑞特电梯安装定向项目合作单位,未履行安全生产主体责任,未对作业人员进行安全教育培训和技术交底,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未组织电梯安装工程的安全风险分析与管控、排查作业过程中的事故隐患。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款之规定,建议由准东开发区管委会(规建局具体实施)对乌苏市宏安达违法行为依法立案调查处理。

八、对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

(一)对行业监管部门的处理建议

1.准东开发区市监分局作为特种设备监管部门,对该项目电梯安装环节监管不到位,对已办理安装告知的准东分院项目电梯安装工程疏于监管,未能发现并消除事故隐患。

建议市监分局向准东开发区党工委、管委会作出深刻检查。

2.准东开发区规建局作为准东分院项目施工建设的监管部门,对该项目发包环节监管不到位,未严格督促该项目总包单位落实安全生产主体责任,对上海五建未有效管理湖南奥瑞特违法转包电梯安装的问题失察。  

建议规建局向准东开发区党工委、管委会作出深刻检查。

(二)对市监分局相关责任人员的处理建议

1.杜某某,准东开发区市监分局特种设备安全与质量安全监管科科长,负责特种设备安装监管工作。未督促、检查准东分院项目电梯安装工程安全生产状况,未及时发现湖南奥瑞特“违规开展电梯安装施工作业”的安全隐患,对此负重要监管责任。

建议将准东开发区市监分局相关责任人移交准东开发区纪工委(监察组)进行处理。

(三)规建局相关责任人员的处理建议

1.王  某,准东开发区规建局质量和安全监督管理科负责人,负责开发区房屋建筑和市政工程质量安全监督管理、道路施工监管工作。未及时督促、检查准东分院项目施工现场管理混乱、安全培训造假等问题,未及时发现湖南奥瑞特违法转包电梯安装工程,对此负重要监管责任。

2.彭某某,准东开发区规建局二级技术检查员,负责准东分院项目日常监督管理。未能深入施工现场发现总包单位安全管理体系不健全、安全培训造假、现场管理混乱等突出问题,未及时发现湖南奥瑞特违法转包电梯安装工程,对此负直接监管责任。

建议将准东开发区规建局相关责任人移交准东开发区纪工委(监察组)进行处理。

九、防范措施建议

(一)项管中心要加强对建设项目承包单位的监督管理,逐项核查各承包单位是否按规定设立安全管理机构、配备专职安全管理人员,相关任命文件是否齐全有效。要及时掌握建设项目承包单位底数和人员情况,要定期组织专项检查,重点核查安全管理人员的在岗履职情况,检查其工作日志、安全巡查记录、隐患整改督办记录等资料。

(二)乌鲁木齐城基众建要按照合同约定加强对工程项目施工阶段的安全管理,严格审查分包单位以及人员资质、专项施工方案等资料,加大现场巡查力度,及时对施工单位开展安全检查,对发现的安全隐患,要及时督促施工单位整改到位。对相关安全隐患整改不力或拒不整改的,要及时报告建设单位或行业主管部门。

(三)上海五建要加强对特种设备分包单位安全生产统一协调、管理工作。一是严格分包单位的资质审查与遴选,在审查营业执照、资质证书、安全生产许可证的基础上,重点审查管理人员配置、特种作业人员资质等方面情况,必须对其拟派驻项目的关键岗位管理人员定期考核。二是加强过程管控,实施全周期统一协调、管理,负责人要定期带队组织项目参建单位开展安全生产全面检查,明确责任人、时间和整改措施,确保问题隐患闭环管理。三是完善施工现场安全生产网格化管理,将施工现场按区域、专业或作业类型划分为若干具体网格单元,每个网格单元指定一名总包单位管理人员担任网格安全负责人,负责该网格内所有单位(包括分包)的日常安全监督与协调。网格安全负责人每日记录巡查情况、发现问题及处理结果。总包项目部定期对网格安全管理情况进行检查考核。

(四)湖南奥瑞特要深刻汲取事故教训,切实落实安全生产主体责任。一是要严格按照特种设备行业监管要求履行电梯安装相关手续办理,设置特种设备电梯安装工程安全生产管理机构,加强项目管理人员履职管理,建立健全安全生产规章制度和电梯安装安全操作规程,对入场从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识。二是要严格落实风险分级管控制度和隐患排查治理机制,对作业现场开展风险源辨识,全面分析研判作业现场风险因素,按照安全风险分级采取相应的管控措施,采取技术、管理措施排查现场各类隐患,及时发现并消除事故隐患。三是要服从总包单位的安全生产管理,按照安全管理协议履行安全生产责任。电梯安装作业过程中要严格按图按方案施工,作业人员要按照规程进行作业,规范佩戴劳动防护用品。

(五)新疆建科院公司要严格落实监理责任,加强对施工现场,特别是高风险作业环节的巡视、旁站力度,确保监理措施覆盖所有关键工序和危险作业点,对发现的安全隐患和违规作业行为,必须立即下发监理指令,并跟踪督促施工单位整改闭合,形成管理闭环。要建立停工指令执行情况跟踪复查机制,严格执行停工指令,确保令行禁止,对于已下达的停工通知单,必须采取有效措施核实停工状态,严禁“一停了之”、放任不管。

(六)准东开发区市监分局按照《准东开发区安全生产职责规定》,切实履行特种设备安全监管职责,确保监管职责具体到岗、到人。特别是对已办理安装告知的电梯安装工程,需建立动态管理台账,明确监督检查的节点和标准,务必到场检查,从源头避免失管漏控。加强对安装单位资质、人员身份信息、施工方案合规性的审查,并对安装关键环节(如导轨架安装、安全装置调试等)实施旁站监督或重点抽查。对检查中发现的违法违规行为,要依法依规从严处理,并将相关行政处罚结果向社会公示,形成震慑。

(七)准东开发区规建局一是要严格按照《准东开发区关于开展承包商违法分包转包专项整治行动的通知》工作要求,组织对辖区内建设项目发包与承包行为进行专项排查。重点核查施工总包合同、专业分包合同、劳务分包合同,对照资金流向、主要材料设备采购凭证、现场主要管理人员劳动合同及社保缴纳证明等,认定是否存在违法分包、转包、挂靠等行为。对查实的违法行为,依法依规严肃处理。二是要定期对项管中心履行建设单位安全生产首要责任的情况进行检查,查阅其组织协调、监督检查、隐患督办的制度文件和工作记录。建立监理报告备案与核查机制,定期随机抽取项目,现场核查监理指令(特别是停工令)的落实与闭环情况,并对监理人员到岗履职情况进行检查通报。三是加大对施工总包单位上海五建的监管力度,重点核查其安全管理体系的健全性、运行有效性以及安全培训教育的真实效果,严厉打击弄虚作假行为。针对项目现场可能存在的系统性、链条式安全管理漏洞,要开展专项排查整治,特别要加强对外协单位、分包单位及交叉作业的现场协调与安全管控,严禁未经批准、无人管理的违规作业行为,确保施工现场安全秩序井然。