未经授权 严禁转载

为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，深刻汲取事故教训，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除事故隐患，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》中的相关规定和要求，由准东开发区安监局牵头，经发局参与，同时聘请了新疆天域海安安全技术服务有限公司行业技术专家组成评估工作组，于2025年3月21日至3月22日对新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股）“4·21”一般物体打击事故责任追究和整改措施落实情况进行评估。

通过现场调查、资料查阅、分析讨论，事故评估工作按期完成。现将评估工作情况报告如下：

一、总体评价

（一）对新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股，以下简称皖能西黑山电厂）、中国电力工程顾问集团西北电力设计院有限公司（以下简称西北电院）、西北电力建设第三工程有限公司（以下简称西北电建三公司）、北京国电德胜工程项目管理有限公司（以下简称北京德胜）总体评估意见

通过认真调查核实，评估组认为皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司、北京德胜汲取了“4·21”事故的教训，积极做好“4·21”事故中责任追究和防范措施的落实工作，从责任追究、

现场作业防控、安全教育培训、隐患排查治理、安全责任落实等方面进行了整改，经评估，皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司、北京德胜基本符合“4·21”事故批复责任追究和落实防范措施的要求。

（二）对监管部门的总体评估意见

通过认真调查核实，评估组认为，准东开发区经发局已按照《关于新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股）“4·21”一般物体打击事故调查报告的批复》的要求，对承担的责任追究事项进行了落实，责任追究要求已落实到位。

二、处理建议及落实情况

（一）处理建议

1.建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

事故调查报告建议将江苏润石派遣的劳务人员石德移送司法

机关追究刑事责任。

2.对相关责任人的处理建议（17人）

事故调查报告建议对皖能西黑山电厂李腾、程志翔、缪加庆、印国胜、王骏等5人，西北电院王世坤、温克国、范瑞江、张旭辉等4人，西北电建三公司赵光辉、周晓军、黄启民、魏光延、张刚、苏奕豪等6人，江苏润石陈爱军、张荣顺等2人，共计17人分别给予行政处罚及相关处理。

3.建议企业内部处理人员（6人）

事故调查报告建议江苏润石对蔚明强，皖能西黑山电厂对徐晓飞、北京德胜对尚建设、张元树、李宜伟、杨旭东等4人按照企业内部管理制度严肃处理。

4.对事故责任单位及相关单位的处理建议（4家）

事故调查报告建议对皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司、北京德胜立案调查，依法予以行政处罚。

5.对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

事故调查报告建议对准东开发区经发局及相关责任人按照准东开发区绩效考核管理办法中相关规定问效考核，并由经发局对相关责任人运用第一种形态进行处理。

（二）落实情况

1.刑事责任追究落实情况

2025年1月21日，准东开发区安监局将石德涉嫌重大责任事故罪的相关线索移送准东开发区公安分局追究刑事责任，（新准）应急移〔2024〕10号。

2.对责任人行政处罚及相关处理落实情况

2024年9月5日，准东开发区安监局分别对皖能西黑山电厂5人、西北电院4人、西北电建三公司6人、江苏润石2人，共计17名相关责任人依法予以行政处罚，共计罚款人民币835288元（捌拾叁万伍仟贰佰捌拾捌元整），17人均已按期缴纳罚款；中共安徽省能源集团有限公司委员会分别对李腾、程志翔、缪加庆等3人给予警告处分；中共新疆华电西黑山发电有限责任公司总支部委员会分别对印国胜、王骏等2人给予警告处分；中共中国电力工程顾问集团西北电力设计院有限公司委员会给予王世坤党内警告处分、给予温克国诫勉处理；中共西北电力建设第三工程有限公司委员会分别给予赵光辉、周晓军等2人党内警告处分，警告处分期一年内不得在党内提拔职务或者进一步使用，也不得向党外组织推荐担任高于其原任职务的党外职务或者进一步使用。

3.对企业内部处理人员落实情况

江苏润石电力工程有限公司对蔚明强考核5000元；皖能西黑山电厂对徐晓飞考核年终奖10000元；北京德胜对尚建设、张元树等2人予以通报批评，扣发奖金1000元，对李宜伟、杨旭东等2人予以通报批评，扣发奖金500元。

4.对事故责任单位及相关单位的处理落实情况

2024年9月5日，准东开发区安监局对皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司分别给予人民币500000元（伍拾万元整）罚款的行政处罚，3家公司已按期缴纳罚款；2024年9月24日，准东开发区规建局对北京德胜给予人民币100000元（拾万元整）罚款的行政处罚，公司已按期缴纳罚款。

5.对行业监管部门及相关责任人员处理落实情况

准东开发区经发局党支部运用“第一种形态”分别对3名相关责任人员进行提醒谈话，4月绩效考核均评为一般，扣减当月绩效30%。

三、事故防范措施落实情况

（一）深挖事故原因，补齐安全管理短板。1.皖能西黑山电厂在加强现场作业监督方面，颁布了《新疆皖能英格玛电厂安全督察长、安全监护人管理办法》《新疆皖能英格玛电厂一把手岗位职责》，明确安全监护人员应承担的安全职责，要求做好作业前的风险研判和风险防范措施，监督好作业前安全技术措施的落实。同时对外包单位发布了《新疆皖能英格玛电厂外包单位安全管理规定》，明确了建设单位对承包商的安全管理职责，严格把守“招标关、入场关、培训关、监督关，考核关”五大关口，确保承包单位能够切实履行其安全职责。同时对外包单位的检查由每月的第一周、第三周开展联合隐患排查，增加到每周开展联合隐患排查，公司主要负责人每月至少带队一次参加隐患排查，抽查2025年3月3日联合隐患排查记录，由总经理带队检查出12项隐患，并规定整改日期、整改单位、整改措施及整改验收人，切实履行了对外包单位的安全管理职责。

2.西北电院针对“4·21”事故于2025年1月10日修订了《分包商安全管理及考核管理办法》和《相关方安全管理办法》，明确各分包单位管理职责，细化分包商管理内容和工作流程，完善考核机制。同时西北电院配备了1名安全监督，各个施工区域配备1名安全专工，每个安全专工负责深入分包商及施工标段，以包干的形式全面负责各施工标段的安全管理工作，每周一参加分包商的站班会议，监督日常安全教育培训和当天易发生变形或走样作业的安全技术交底工作，对发现的问题提出改进建议。此外，安全专工安排值班人员进行全时段监管，确保午间和夜间的作业监管不间断。通过定期专项检查，西北电院对发现的共性问题下发安全通知单，例如：若发现施工现场的分包单位中有个别起重作业人员技能不符合施工要求，将要求施工单位对所有持证的起重作业人员（包括起重机司机和指挥人员）进行安全技术培训，并进行考试，考试合格后，施工单位需造册登记并加盖公章，上报至西北院英格玛项目部安健环办公室。西北电院每周对承包商执行一次综合性安全检查，并向责任单位下发安全问题整改通知单，责任单位需以安全隐患整改回复报告单的形式反馈整改情况，达到隐患排查闭环管理的目的。西北电院通过安全专工对承包商和施工标段的包干管理，以及综合性安全检查，确保各项安全措施得到有效落实，有效防止隐患排查出现灯下黑的情况。

3.西北电建三公司自事故发生后，西北电建三公司安全管理人员由原来的4人增加到9人，增强了现场基层安全管理力量。自2024年7月至9月，对江苏润石等4家劳务单位人员开展安全教育培训（包括国家法律法规、安全施工规章制度、项目施工风险、安全施工防护等内容），积极做好新入场员工风险告知和增强员工安全意识。同时于2024年5月20日制定了交叉作业管理制度，明确专业工地，各级管理人员、专兼安全管理人员职责，规定具体施工作业程序，过程与控制方法，并通过签订交叉作业安全协议书的形式，明确各自安全责任与义务，约束各施工单位作业行为和配合要求，避免交叉作业的相互干扰和影响。采用专项联合检查和每周一次安全检查的方式开展隐患排查，对检查的问题下发整改通知单，要求各分包单位以事故隐患整改回复报告单的形式进行闭环反馈。

4.北京德胜于2024年5月1日向皖能西黑山电厂提交了《安全专业监理实施细则》《交叉作业安全监理实施细则》《隐患排查治理安全监理实施细则》的审批申请。《安全专业监理实施细则》明确了安全监理工作职责和流程，对重要临时设施、关键施工工序、特殊作业、季节性施工、多工种立体交叉作业、大型起重机械组立与拆除、大型及承重脚手架的搭设与拆除等安全施工措施进行规定，审批后由安全监理师负责监督实施情况。《交叉作业安全监理实施细则》规定了多家施工承包商在同一区域进行交叉施工时，必须签订安全生产管理协议，明确工程施工单位、总承包、监理、建设方的协调联系人。相关施工单位需事先进行相互协调，对于需要监理协调的施工项目，应提前通知监理，监理24小时进行协调服务工作。《隐患排查治理安全监理实施细则》规定了每日检查的问题和处罚通知书应以书面形式上报西北电院总包，由总包分发给各分包单位进行整改闭环。对于次日的临时性交叉作业及其他需要现场监督的危险作业，每日18:00组织各相关单位召开风险研判会，全面分析次日的工作顺序、工作重点、防控措施等要求，并将会议内容上报至皖能西黑山电厂安健环办公室。

（二）强化特殊作业管控，提升管理水平。一是皖能西黑山电厂在“4·21”事故之后发布了《关于印发吊装作业补充管理规定的通知》，明确吊装作业的分级要求，对于吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大以及其他特殊条件下的起吊作业需制定专项吊装方案，并经审批后执行。总承包西北电院和分包单位西北电建三公司按要求执行上述规定。二是皖能英格玛项目于2024年12月31日施工结束后移交至建设单位，目前施工单位开展保运消缺工作，总包单位西北电院配备安全管理人员1人，分包单位西北电建三公司配备安全管理人员9人。三是分包施工单位每日报备次日施工项目至总包单位、施工监理和经发局安监站，作业过程严格按照《准东开发区关于加强安全生产的五项管理措施》的要求开展作业前JSA分析，现场作业风险告知，作业全过程实施视频监控。抽查西北电力建设第三工程有限公司每日安全交底本，明确施工作业前工作任务、技术和安全交底内容。抽查西北电建三公司2024年7月26日空压机厂房外酸废水管安装作业，作业前开展JSA分析，作业人员获悉作业风险后并确认签字，作业全过程视频监控。

（三）强化行业安全监管和执法检查。准东开发区经发局依据“三管三必须”的原则，严格履行开发区安全生产责任清单所规定的监管职责。一是为建设期的电力企业派驻监管干部和驻企专家，设立驻厂安监站，深入企业生产一线，为企业开展驻厂指导服务。二是每周举行安全风险分析研判会议，研判各类作业风险。汇总各驻企安监站的风险研判报告，形成安全风险分析研判会议纪要并下发至各企业安监站。驻企干部和专家依据会议纪要开展日常作业巡查，督促企业落实好安全防控措施，确保日常安全作业。对于监督检查中发现的违法行为，准东开发区经发局严格依法处理，2024年7月30日皖能西黑山电厂监管指导服务工作日志显示检查了14项特殊作业，发现了4项问题（隐患），并要求停工培训1项，清退违章人员1名，2024年5月8日对特种作业人员无证作业的违法行为作出行政处罚决定，无证人员已被清退。

四、评估发现的主要问题

皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司、北京德胜在事故责任追究和防范措施整改落实方面做了大量整改落实工作，但整改工作依然存在问题，具体如下：

1.皖能西黑山电厂特殊作业管理制度中缺少吊装作业分级管控内容，未附吊装作业票证样票。

2.西北电院与西北电建三公司提供的《安全管理制度汇编》无编制、审核、批准及发布页。

3.北京德胜监理每天18:00召集各相关单位举行风险研判会议，全面审视次日的工作流程、重点任务以及防控措施等，并将相关安排发布至工作微信群。但会议的研判内容尚未形成正式的会议纪要，工作安排也未进行存档，导致缺乏可追溯性。

五、工作建议

为进一步巩固和完善落实事故防范措施的整改成果，有效防范此类事故的再次发生，评估组提出以下工作建议：

1.风险研判工作应有的放矢。评估中发现部分风险研判内容与实际情况不符，存在风险研判工作矫枉过正的现象，建议认真与施工单位对接施工项目和施工内容，根据项目施工具体时间、位置、作业特点、现场作业环境分类进行研判，应实事求是地辨识出作业过程中的作业危害和事故风险，指导施工单位制定具有针对性和可操作性的风险管控措施。

2.注重工作记录留痕。针对北京德胜风险研判工作未留痕的问题，评估组建议今后安全管理工作中注重工作留痕，一是在发生安全事故纠纷时，工作留痕有助于明确责任，二是可以帮助追溯安全管理工作的历史信息，了解各项措施的开展落实情况，以便于后续分析问题和总结经验。

3.完善修订安全管理制度。评估中发现皖能西黑山电厂、西北电院、西北电建三公司普遍存在安全管理制度缺项的问题。建议企业组织安全管理专家、一线员工、部门负责人构成审查小组，依据国家法律法规逐项审查现有制度条款，对制度中未涵盖的操作流程、管理职责等内容进行查漏补缺。同时应重视一线员工的意见建议，了解制度落实过程中存在的困难和可操作性，以完善制度中的各项细节内容。