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2024年11月8日13时41分许，新疆昌吉州准东经济技术开发区昌吉吉盛新型建材有限公司（以下简称昌吉吉盛）冶炼二工区1名出炉工使用堵眼机进行6＃矿热炉炉眼封堵作业时，误触堵眼机后退按钮将自身挤压在厂房钢结构立柱上受重伤，经救治无效死亡，直接经济损失113万余元。

2024年11月8日下午，接到昌吉吉盛报告的事故发生信息后，准东经济技术开发区管委会依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，于当日成立新疆昌吉州准东经济技术开发区昌吉吉盛新型建材有限公司“11·8”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），要求事故调查组查清事故原因，严肃追究相关责任人员责任。事故调查组邀请准东开发区纪工委（监察组）介入事故调查。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

昌吉吉盛成立于2014年1月7日，注册地址：新疆昌吉州准东经济技术开发区五彩湾工业园（彩南社区），统一社会信用代码：91652327085385930C，经营范围：有色金属冶炼等。昌吉吉盛工业硅以硅石为主要原料，采用常规电热法进行熔炼生产，目前共17台矿热炉，生产规模22万吨/年。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月8日8时许，昌吉吉盛冶炼二工区三组甲班开展硅水出炉作业，因3#炉眼正对厂房立柱，作业班组申请加快炉体转动速度。本次硅水出炉作业由班长李某某协调和指挥，工艺技术员田某某负责现场安全监管和技术指导，设备技术员杨某负责保障设备正常运行，李某某1、吴某、李某、杨某某、马某某5名出炉工负责实际操作。

12时15分许，3#炉眼正对方向基本偏离立柱后，甲班开始硅水出炉作业。

13时30分许，硅水出炉完毕，李某某安排李某、杨某某、马某某进行6#炉3号炉眼封堵作业。

13时37分许，李某某发现3号炉眼火势较大，考虑李某无法独自完成炉眼封堵工作，安排操作能力更强的李某某1帮助李某进行封堵。

13时39分许，李某某1替换李某操作堵眼机封堵6#炉3号炉眼。

13时41分，李某某1突然操作堵眼机后退，堵眼机操作台将李某某1挤压在厂房钢结构立柱上。

（二）事故现场情况

1.事故地点：昌吉吉盛冶炼二工区6#炉二楼作业区域。

2.现场勘验情况。

2024年11月9日10时30分许，事故调查组对事故发生现场进行勘验，勘验结果如下：

（1）事故发生建（构）筑情况。

冶炼二工区位于昌吉吉盛厂区东北侧，为独立基础6层框架结构，一至三层为冶炼区域，四至六层为附属设施区域，冶炼二工区共4台矿热炉，编号为5至8号，事故发生在6#炉二楼区域。

（2）事故设备情况。

事故设备为工业硅炉眼堵泥装备，简称堵眼机，由车体、行走机构、驱动装置、炮泥输送机构、推泥机构、液压动力控制系统、电力系统等部分组成，由作业人员通过操作台遥控器操作堵眼机沿两根圆弧形轨道移动至炉眼位置，通过操作台进行打泥、后退等指令操作。

（3）堵眼机作业环境。

事故调查组对事故发生时堵眼机实际工作状态进行还原和测量，操作台下沿距离立柱16cm，操作台上沿距离立柱19cm。

（4）堵眼机操作实验。

事故调查组根据事故发生时监控录像及现场人员提供信息，还原事故发生经过如下：

李某某1封堵6#炉3号炉眼过程中，操作堵眼机向炉眼推动封堵泥球时，受炉眼火光影响，堵头打偏卡在炉嘴碳砖上，李某某1封堵失败重新观察炉眼情况，观察完毕再次背靠立柱操作堵眼机时未察觉自身已进入挤压风险区域内，误触后退按钮致使堵眼机操作台突然后退，将自身挤压在厂房钢结构立柱上受伤。

（三）事故现场应急救援情况

2024年11月8日13时41分，马某某发现李某某1被挤压，立即找来工具撬开顶在炉嘴上的堵头使堵眼机液压泄力，之后操作台松动，现场人员将李某某1救出后，运送至安全位置。

李某某发现李某某1已失去意识，掐李某某1人中无反应，立即组织现场人员对李某某1进行心脏复苏，约两分钟后，李某某1恢复意识，田某某立即拨打了新疆东方希望新能源有限公司（以下简称东方希望）厂内急救电话寻求救援。

14时10分许，东方希望厂内救护车到达现场，将李某某1送往吉木萨尔县五彩湾分院救治。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，昌吉吉盛能够立即启动应急预案，组织对李某某1开展现场救援，并及时拨打厂内急救电话寻求救援。现场应急救援处置得当。

（五）事故信息接报情况

2024年11月8日13时58分，田某某通过电话向赵某某汇报事故发生情况，赵某某接到电话后前往现场了解事故情况。

14时10分许，赵某某通过电话向总经理宦某某汇报了事故发生情况。

15时8分许，宦某某向安全总监闫某通报了事故情况，并安排闫某向准东开发区行业监管部门进行上报。

15时16分，闫某向开发区准东安监局报告了事故发生情况。

（六）医疗救治和善后工作情况

1.医疗救治情况。

2024年11月8日14时10分许，东方希望厂内救护车将李某某1送往吉木萨尔县五彩湾分院进行抢救。

15时36分许，李某某1被转送吉木萨尔县医院救治，20时30分许，医生表示李某某1已无生命体征。

2.善后工作情况。截至2024年11月11日，死者善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

李某某1，男，汉族，39岁，2023年6月2日与昌吉吉盛签订劳动合同，工作岗位为出炉工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失约113万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

昌吉吉盛冶炼工区矿热炉出硅水炉眼正对的出炉作业区域偏移厂房钢结构立柱所在区域不足，使用堵眼机作业时，堵眼机伸缩范围与立柱北侧空间交叉形成挤压风险区，作业人员封堵炉眼时进入风险区内未察觉，在操作堵眼机时误触堵眼机后退按钮将自身挤压在立柱北侧平面上受重伤，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.设计原因分析

昌吉吉盛冶炼工区二层预留硅水出炉作业空间区域过于紧凑。矿热炉安装区域与厂房钢结构立柱较近，在使用堵眼机作业时，堵眼机最大伸缩位置与立柱间距为16-19㎝，未预留足够操作空间，存在固有的机械挤压风险区域。

2.管理原因分析

昌吉吉盛对常用机械设备堵眼机的使用风险辨识不足，未全面辨识设备使用中的风险，未全面分析研判并全面制定风险管控措施彻底管控挤压风险，仅制定“炉眼正对立柱时不允许使用堵眼机”的安全禁令，未制定并采取其他措施全面管控堵眼机使用过程中与厂房立柱产生的挤压风险。  

3.教育培训原因分析

昌吉吉盛冶炼二工区作业人员未牢固树立“四不伤害”的理念，未将“四不伤害”融入日常工作中，忽视了作业过程中产生的挤压伤害风险，出炉工李某某1进入挤压风险区域不自知，附近作业人员也未及时发现和提醒。

（三）事故性质认定

昌吉吉盛新型建材有限公司“11·8”机械伤害事故是一起因1名出炉工操作堵眼机进行炉眼封堵作业时误触堵眼机后退按钮，被堵眼机操作台将自身挤压在厂房钢结构立柱上受伤致死的一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位存在的主要问题

昌吉吉盛未健全安全生产双重预防机制，未全面制定设备使用中的风险管控措施，仅制定“炉眼正对立柱时不允许使用堵眼机”的安全禁令，未制定并采取其他措施全面管控堵眼机使用过程中与厂房立柱产生的挤压风险；未及时发现并消除作业人员在风险区域使用堵眼机的事故隐患。

六、行业监管部门存在的问题

准东开发区安监局未严格落实工贸行业领域安全监督管理职责。对昌吉吉盛未全面管控冶炼工区设备使用风险的隐患失察，未督促企业全面辨识设备使用风险和制定措施全面管控堵眼机使用过程中的风险；未及时发现并消除企业作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（1人）

李某某1，昌吉吉盛冶炼二工区三组甲班出炉工，在矿热炉炉眼封堵作业过程中操作失误，误触堵眼机后退按钮将自身挤压在厂房钢结构立柱上受重伤，经抢救无效死亡，在本起事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）建议行政处罚人员（6人）

1.宦某某，昌吉吉盛法定代表人、总经理，是公司安全生产工作第一责任人，未履行主要负责人安全管理职责，未健全企业风险预防管控体系，未全面辨识堵眼机使用中的风险，完善风险管控措施，仅制定“炉眼正对立柱时不允许使用堵眼机”的安全禁令，未制定并采取其他措施全面管控堵眼机使用过程中的挤压风险；未及时发现并采取措施彻底消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对宦某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.赵某某1，昌吉吉盛工程师，代履行安全总监管理职责，未及时发现并采取措施彻底消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对赵某某1违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.赵某某，昌吉吉盛冶炼二工区工区长助理，未履行属地安全管理人员职责，未及时发现并消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负主要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对赵某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4.鲁某某，昌吉吉盛安全员，负责冶炼二工区安全监管工作，未履行安全管理人员职责，未及时发现并消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对鲁某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

5.田某某，昌吉吉盛冶炼二工区工艺技术员，负责当日出炉作业现场安全监管和技术指导，未履行安全管理人员职责，未及时发现并消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对田某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

6.李某某，昌吉吉盛冶炼二工区三组甲班班长，负责当日本班组作业人员的指挥协调和安全监管，负有安全管理职责，未履行安全管理人员职责，未及时发现并消除作业人员在厂房风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对李某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议（1家）

昌吉吉盛

昌吉吉盛未健全安全生产双重预防机制，未全面辨识堵眼机使用中的风险，未完善风险管控措施，仅制定“炉眼正对立柱时不允许使用堵眼机”的安全禁令，未制定并采取其他措施全面管控堵眼机使用过程中与厂房立柱产生的挤压风险；未及时发现并采取措施彻底消除作业人员在冶炼工区风险区域使用堵眼机封堵炉眼的事故隐患。对本起事故负管理责任，是事故发生单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第一款、第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对昌吉吉盛违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

八、对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

新疆准东经济技术开发区安监局

准东开发区安监局未严格按照《准东开发区安全生产责任清单》落实工贸行业安全监督管理职责，未及时排查昌吉吉盛未全面制定冶炼工区出炉作业风险管控措施的隐患。

仲某某，准东开发区安监局一级主办，东方希望安监站站长，负责东方希望片区企业安全监督管理工作，对昌吉吉盛冶炼工区未全面制定作业风险管控措施的隐患失管漏控，对事故发生负有监管责任。

建议对准东开发区安监局及相关责任人按照准东开发区绩效考核管理办法中相关规定问效考核，建议将安监局相关责任人移交准东开发区纪工委（监察组）进行处理，建议准东开发区安监局向准东开发区管委会作出深刻检讨。

九、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）昌吉吉盛要深挖事故原因，补齐安全管理短板。一是扎实落实企业安全生产双重预防机制，提升企业从业人员风险辨识能力，全面健全风险管控措施。加强企业安全管理力量，严管严控作业现场安全隐患，及时排查并消除。二是强化从业人员生产安全教育和培训工作，杜绝安全教育培训流于形式，尤其是要强化作业人员掌握岗位风险、安全措施及安全操作规程。三是改进冶炼工区及其他车间设备与建筑之间的设计缺陷，全面排查设备安全风险与隐患，四是要在保障安全的前提下，加快落实剩余6台半自动堵眼机更换为全自动堵眼机的设备更新工作进度。

（二）强化行业安全监管和执法检查。准东开发区安监局要按照“三管三必须”的原则，切实履行开发区安全生产责任清单中的监管职责。一是加强工贸行业安全监管，主动牵头开展安全检查和隐患排查，督促企业认真落实各项安全管理措施，严格落实安全生产主体责任，对发现的违法行为严格依法处理；二是充分发挥行业监管部门的优势，精准研判各类风险。服务靠前，指导企业提高安全管理水平，严防事故发生。