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新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆皖蒙昊伟金属再生回收有限公司“4·4”一般生产经营性火灾事故调查报告
发布日期: 2024-08-08 11:14:07 来源:准东开发区安监局 浏览次数: 文章字号:

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2024年4月4日9时50分许,准东经济技术开发区新疆皖蒙昊伟金属再生回收有限公司(以下简称皖蒙昊伟)厂房内废金属切割区域发生一起生产经营性火灾事故,造成1人重伤,直接经济损失256.2万余元。

准东经济技术开发区管委会按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规规定,授权准东经济技术开发区安全生产委员会组织事故调查组对本起事故进行调查。

2024年4月4日,准东经济技术开发区安全生产委员会依法成立新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆皖蒙昊伟金属再生回收有限公司“4·4”生产经营性火灾事故调查组(以下简称事故调查组),要求事故调查组查清事故原因,严肃追究相关责任人员责任。事故调查组邀请了开发区纪工委(监察组)介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、事故发生单位基本情况 

皖蒙昊伟成立于2018年10月,注册地位于新疆准东经济技术开发区彩中产业园建一路2号3栋208室,属自然人独资企业,法定代表人王某本人股权占比100%。经营范围包括金属废料和碎屑加工处理、废旧金属回收与批发服务等。日常公司运营中王某个人资产与企业资产混淆一体无法区分,本次事故后续的巨额医疗费用也由王某以个人资产支付。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2024年4月4日9时0分许,在厂房西南角非金属切割区域,普工武某飞、魏某等人按照日常工作分工,使用丙烷火焰切割分解体积较大的废弃金属。

9时38分许,由厂房南门送入一辆废弃重型卡车车头。

9时42分许,武某飞开始分解卡车车头。

9时50分许,武某飞使用丙烷火焰切割固定油箱的附件钢轧带时,油箱发生爆燃。油箱内残留的燃料喷溅后将武某飞工作服引燃。

9时52分许,武某飞衣物着火后向厂房外奔跑,在途中脱力摔倒,附近一名卡车司机上前将武某飞身上火苗扑灭。

(二)事故现场情况

1.事故地点。准东开发区皖蒙昊伟厂房西南角废旧金属分解区域。

2.现场勘测情况。

2024年4月4日,事故调查组对现场进行勘验。厂房内西南角废旧金属分解区域多处有明显火烧痕迹及大量干粉,现场留存卡车车头残骸,油箱残骸及一把烧毁的气割枪,未见丙烷、氧气气瓶。

(三)事故现场应急处置情况

事故发生后,废弃车头及地面起火,武某飞工作服被引燃后冲出厂房南门,普工邵某追赶并指引武某飞向厂房外有水区域奔跑。普工魏某为防止二次伤害将丙烷和氧气气瓶关闭并挪至远处。卢某、魏某、王某明等人使用干粉灭火器扑灭厂房内的火源。

10时0分许,吉木萨尔县人民医院五彩湾分院救护车赶到事故现场,将武某飞送往吉木萨尔县人民医院。因吉木萨尔县人民医院不具备治疗条件,经提前沟通联系,最终将武某飞送往乌鲁木齐新疆军区总医院救治。皖蒙昊伟本次应急处置过程有序得当。

(四)事故信息接报情况

2024年4月4日10时01分,王某向金盆湾便民警务站报告事故相关信息。

10时05分,金盆湾便民警务站向准东公安分局上报了事故相关信息。

10时07分,准东公安分局将事故信息报告至开发区安委会办公室。

(五)医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。新疆军区总医院根据武某飞病情制定了治疗方案,按照方案多次进行了手术治疗。

2.善后情况。截止2024年4月27日,皖蒙昊伟已支付全部医疗费用,已与伤者家属就赔偿事宜达成一致并全部支付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤者情

伤者基本信息如下:武某飞,男,汉族,2024年3月5日入职皖蒙昊伟,未签订劳动合同。

(二)直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定,核定事故直接经济损失约256.2万余元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因分析

皖蒙昊伟切割工武某飞违反规定使用丙烷火焰切割卡车油箱的固定附件,引燃油箱内残留的燃料导致油箱爆燃起火,是导致本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因分析

1.管理原因。

皖蒙昊伟未建立安全生产管理制度和操作规程,未严格管控作业风险,未对切割分解不同废旧金属时的风险落实管控措施。

2.教育培训原因。

皖蒙昊伟未规范进行员工安全生产教育培训工作,各项教育均以口头方式进行,从业人员安全生产意识淡薄、违规作业。

(三)事故性质认定

经调查认定,新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆皖蒙昊伟金属再生回收有限公司“4·4”生产经营性火灾事故是一起因从业人员违规使用明火切割废弃卡车油箱的固定附件导致油箱爆燃起火的一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位存在的主要问题

1.未建立安全生产规章制度和安全操作规程。皖蒙昊伟未根据自身经营范围建立安全生产管理制度、全员安全生产责任制和安全操作规程,并由主要负责人批准实施。

2.未严格管控安全风险。皖蒙昊伟未能在全面辨识各岗位安全风险的基础上完善切割分解作业风险的防范措施,管理人员麻痹大意,公司未落实生产区域安全检查,未及时发现并消除员工违章作业的事故隐患。

3.安全生产教育培训流于形式。皖蒙昊伟未依法依规对新入职人员开展三级安全教育并考核合格,未对安全生产教育培训情况如实记录,日常安全教育仅以每周安全例会中的口头教育代替。

六、对事故责任单位和责任人员的处理建议

(一)对事故责任单位的行政处罚建议

皖蒙昊伟未落实企业安全生产主体责任,未建立安全生产规章制度和安全操作规程。未健全安全管理机构,现场管理混乱。未健全风险分级管控体系,对切割油箱作业风险辨识不足,未对现场开展经常性安全检查,未及时发现并消除员工违章作业的事故隐患,未按要求开展三级安全教育和日常安全教育,安全生产教育培训流于形式,对本起事故负管理责任,是事故发生责任单位。

皖蒙昊伟违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对皖蒙昊伟违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

(二)建议企业内部处理人员(2人)

1.武某飞,群众,皖蒙昊伟普工,安全意识淡薄,对作业现场安全风险认知不足,违反公司要求开展切割作业,造成本人重伤,对本起事故负有直接责任,鉴于其本人大面积烧伤需长期在医院治疗的实际情况,建议由企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.王某,群众,皖蒙昊伟法人代表、总经理,也是企业的唯一股东,对企业主要负责人安全管理职责掌握不清,未切实履行安全管理职责,未建立健全企业安全管理制度及操作规程,未落实企业安全教育培训工作,作业人员安全意识淡薄,对本起事故负有主要领导责任。

鉴于王某本人在武某飞救治期间个人支付了巨额医疗费用,且企业日常运营中其个人资产与企业资产混为一体无法区分,对企业的处罚最终由王某个人承担的实际情况,建议不再对王某行政处罚,由企业按照内部管理制度处理,并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

七、防范措施建议

为加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生,事故调查组提出如下防范措施:

(一)建立健全安全管理制度和安全操作规程。皖蒙昊伟要根据企业的实际情况,建立科学、有效、切实可行的安全生产规章制度和操作规程,促进企业安全管理的科学化、规范化,逐步提高企业安全生产管理水平。

(二)建立全员安全生产责任制,健全安全管理机构。皖蒙昊伟要从责任人员、责任范围、考核标准等方面建立和完善全员安全生产责任制,确保安全生产责任落实到公司每一个岗位、每一名员工。同时,要健全安全管理机构,依法配备专职安全管理人员,并为安全生产管理人员提供履职保障。

(三)完善双重预防机制,不断提高风险辨识和隐患排查治理能力。皖蒙昊伟要对各岗位作业内容认真摸底,全面辨识各岗位安全风险,完善风险防范措施。主要负责人要经常性组织开展对现场的安全检查,及时发现并消除事故隐患。

(四)切实加强员工的安全生产知识教育培训,增强员工的安全意识。要依法依规落实新入职人员的“三级”安全教育和员工日常安全教育,要加强安全生产法律法规、安全生产规章制度和安全操作规程的培训教育,确保员工具备必要的安全生产知识,掌握本岗位作业风险,自觉遵守安全生产法律法规和规章制度,增强预防事故和应急处理的能力。

(五)强化行业安全监管,建立健全联动机制。准东开发区行业监管部门要严格落实“三管三必须”的原则,按照开发区安全生产责任清单的要求,结合本次事故暴露出的问题,联合开展开发区再生资源回收行业摸底排查,对再生资源回收行业进行全覆盖指导和管理,督促指导企业建立健全安全管理制度、安全操作规程、全员安全责任制,强化风险辨识和管控,规范现场管理,坚决杜绝同类事故再次发生。