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为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神,深刻汲取事故教训,充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,从根本上消除事故隐患,按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》中的相关规定和要求,由准东开发区安监局牵头,并聘请了新疆天域海安安全技术服务有限公司行业技术专家组成评估工作组,于2026年6月3日至6月4日对新疆恒联能源有限公司“6·19”一般物体打击事故责任处理和防范措施落实情况进行评估工作。
评估组通过现场调查、资料查阅、分析讨论,事故评估工作按期完成。现将评估工作情况报告如下:
一、总体评价
(一)对新疆恒联能源有限公司(以下简称恒联能源)总体评估意见
通过认真调查核实,评估组认为,恒联能源汲取了“6·19”事故教训,能够积极做好“6·19”事故中责任处理和防范措施的落实工作。从规章制度与操作规程健全、风险辨识与管控、设备缺陷排查消除及“两票”管理等方面进行了整改,经评估,恒联能源基本符合“6·19”事故批复责任处理和防范措施的要求。
(二)对监管部门的总体评估意见
通过认真调查核实,评估组认为,准东开发区经发局已按照《关于新疆恒联能源有限公司“6·19”一般物体打击事故调查报告的批复》的要求,对承担的责任追究事项进行了落实,责任处理要求已落实到位。
二、处理建议及落实情况
(一)处理建议
1.对相关责任单位的处理建议
事故调查报告建议对恒联能源立案调查,依法予以行政处罚。
2.对相关责任人的处理建议
事故调查报告建议对恒联能源共计5名相关责任人立案调查,依法予以行政处罚。
建议企业按照内部管理制度对陈挺等9人严肃处理。
建议对准东开发区1名监管干部按照准东开发区纪工委发出提醒谈话通知书、开展提醒谈话。
(二)落实情况
1.事故相关责任单位处理落实情况
准东开发区经发局对恒联能源作出人民币500000元(伍拾万元整)罚款的行政处罚,公司已于2025年9月23日缴纳罚款。
2.事故相关责任人处理落实情况
准东开发区经发局对恒联能源共计5名相关责任人立案调查,依法予以行政处罚,共计罚款829006.99元(捌拾贰万玖仟零陆元玖角玖分),5名相关责任人均已在规定期限内缴纳完毕。
恒联能源已按照企业管理制度要求,对9人给予绩效扣除等处罚。
经查看开发区安防委、经发局档案材料,开发区经济发展局副主管许惠阳已于2025年12月3日由党工委委员、管委会副主任王冬生开展提醒谈话;另监管责任人王天赐因事故调查报告批复前已办理离职手续,未移交纪工委(监察组)处理,开发区安防办已于2026年3月5日专项书面上报昌吉州安防办说明。
三、事故防范措施落实情况
为加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生,事故调查组提出如下防范措施:
(一)恒联能源要建立健全规章制度与操作规程。
落实情况:
1.恒联能源在事故发生后,成立了操作规程和管理制度修订小组,总经理组织生产技术部、发电部等部门的技术专工、一线操作人员及安全管理人员开展修订工作:重点对《发电部运行规程及系统图》进行了修改,其中对汽机部(辅机)盘车操作、自动封堵装置及给水泵、汽机部分(主机)阀门活动试验、系统图1、2号机汽轮机凝结水系统图等操作相关内容进行修订,细化操作步骤、检查确认技术参数及注意事项,其中包括盘车手柄操作、啮合确认、保护罩恢复、闭锁装置投运等关键环节。确保规程内容与实际现场操作程序一致;重新制定《盘车投退注意事项》、《汽机主机盘车系统投运操作票》,确保其与《发电部运行规程》内容衔接。
2.恒联能源梳理和修订了安全管理制度中的核心制度,评估组检查了《工作票和操作票管理制度》,票证运行程序中包含了申请、审批、执行到终结的全过程,规范了高风险作业的安全要求;重新修订了《安全工作奖惩管理制度》,各管理层级、各生产岗位的安全责任主体明确,内部管控机制考核与激励并重;《重要操作(试验、检修)及异常事件人员到位管理规定》中对以往管理中存在的模糊地带和潜在漏洞进行了补充与明确。
3.2025年12月份恒联能源组织生产技术人员和岗位员工通过仿真机模拟实际操作验证、现场测试等环节,验证了操作规程的可操作性。收集一线操作人员对制度、规程执行情况的反馈意见,其中收到合理化建议已基本采纳。
(二)恒联能源要全面辨识作业安全风险,制定并落实管控措施。
落实情况:
1.2025年10月份组织专业技术人员、安全管理人员采用LEC法对“汽机主机盘车系统投运操作”进行全流程风险辨识评估,识别遗漏风险点,如啮合器啮合到位后未取下盘车手柄、未恢复盘车电动机保护罩、未投运电气闭锁装置等作业,重新编制了风险辨识管控清单。恒联能源为实现盘车装置的操作安全,制定和落实了一系列的技术措施。
2.评估中,两位专家深入公司汽轮发电机现场及控制室,对盘车装置的事故整改措施进行了验证:1)就地增设盘车电机动力电源开关,实现作业刚性断电管控。新增盘车电机就地动力电源隔离开关,从源头杜绝盘车带运转、设备带电违章作业的安全隐患;2)盘车联锁保护装置已完善,确保防护设施可靠投用。现场打开防护罩,盘车电机控制回路断电闭锁,设备无法启动;3)优化改造盘车气动啮合装置,实现了气动啮合功能,盘车作业无需人员手动啮合操作,消除了手动作业带来的安全风险;4)升级盘车投运管控等级,纳入机组重大操作管理。严格执行操作票制度、标准化操作流程,同时新增双重监护机制,盘车投运全过程由专业技术人员担任第二现场监护人,全程监督操作流程、把控作业风险,杜绝违章操作、监护缺失引发的安全事故。
(三)恒联能源要严格监督执行“两票”管理制度。
落实情况:
1.2025年7月由总经理组织各部门负责人、技术专工对《操作票管理细则》进行全面梳理,依据修订后的《发电部运行规程》,重新编制标准化操作票样票,明确“汽机主机盘车系统投运操作”的操作步骤、监护要求及安全措施,确保操作票的规范性和可操作性。
2.完善“两票”管理制度执行框架,修订工作票和操作票管理程序,明确票证填写、审核、执行和归档标准。同时,加强“两票”执行过程监督,设立专门的“两票”检查小组,定期抽查操作票执行情况,对与规程不符的操作票进行通报并纳入绩效考核。
3.将“两票”执行和反“三违”要求纳入员工重点培训内容。强化监督和检查机制,成立专职反“三违”督查组,通过现场巡查、视频监控等方式,及时发现和纠正作业中的违章行为;建立“三违”行为曝光台和奖惩机制,对违章人员进行警示教育和处罚,对及时制止违章的人员给予奖励,2025年7-12月期间处理违章10 人次,处罚5700元。
(四)恒联能源要建立完善设备缺陷排查消除全流程管理程序。
落实情况:
1.强化集控运行人员设备巡检责任,制定了巡回检查路线及要求,完善了汽轮机主机盘车系统巡检标准和流程,明确巡检项目(如保护罩状态、电气闭锁功能等)、巡检方法及周期,采用红外测温、振动监测等技术手段辅助缺陷隐患排查。
2.严格落实《设备缺陷管理标准》,对发现的“啮合器啮合到位后,盘车电动机保护罩未安装、电气闭锁装置未投运情况下,盘车电动机可以启动”等缺陷,进行了技术改造,改造后防护罩未盖严、固定不到位或私自拆开时,盘车电机控制回路自动断电闭锁,设备无法启动,彻底杜绝防护缺失情况下的设备误动、部件飞溅、物体打击风险。
3.2025年6月份恒联能源对2号汽轮机主机盘车系统等设备进行预防性维护,消除盘车电机与齿轮箱连接处漏油问题,更换了骨架油封,测试了电气闭锁等安全装置性能。恒联能源建立了设备缺陷管理信息化管理系统,缺陷实时上报、跟踪和统计分析;每月组织召开设备缺陷管理分析,查找缺陷出现的原因,消除设备隐患,防止事故发生。
(五)恒联能源要健全安全生产教育培训制度,并有效实施。
落实情况:
经查看企业安全生产培训档案资料,操作规程修改后企业开展了操作票的专项培训,开展了新修订的《发电部运行规程及系统图修改部分》专题培训,共有55人参加培训,培训内容包括修订背景、关键操作变化、风险点及管控措施等,培训后进行了理论考试和实操考核,考核平均成绩为85分,全部合格。
(六)准东经发局要强化行业安全监管和执法检查。
落实情况:
1.经发局督促企业做好“安规”、“运规”、“两票三制”、“反三违”等规章制度的教育培训,继续完善运行操作规程,严格执行操作票操作步骤,规范作业行为,指导监护人认真履职。指导企业强化安全生产法律法规的专项培训,不断增强企业管理人员安全意识。
2.发挥行业监管部门的优势,指导企业科学研判各类风险,助力企业提高安全管理水平,严防事故发生。通过组织监管人员和专家定期进厂现场执法检查,倒逼企业提高现场作业人员风险辨识能力,制定并严格落实风险管控措施,督促企业严格落实检修消缺、机组启停等重大操作领导干部和各级管理人员到位监护制度。
3.全面摸排电力企业汽轮机手动盘车系统底数,督促使用手动盘车系统的企业改造为集成式全自动盘车装置系统,彻底消除操作人员与设备旋转部件的直接接触,从根本上消除机械伤害风险。
四、评估发现的主要问题
评估工作组在检查事故防范和整改措施落实情况时,发现了以下5项问题:
1.公司发电部2025年11月对运行规程和系统图进行了修改,未提供原始评审记录。
2.事故报告整改措施中要求开展全厂设备安全闭锁装置、联锁装置的排查,只有热控和电气专业进行了排查,排查工作不彻底。
3.公司发电部2025年11月对《发电部运行规程系统图》进行了修订,编写人员缺少有经验的操作人员参加。
4.1号机组(运行机组)高排压力自2026年7月3日3:03至11:35一直处于压力低报警状态,未及时调节。
5.2026年7月2日热控信号强制/恢复申请单,1号炉C层#4角煤火栓故障有火信号,作业已完成,监护人未签字确认。
五、工作建议
(一)运行规程和系统图纸修订应保留修订记录,作为变更资料妥善保存;
(二)事故整改要求的联锁保护排查和完善、整改工作应举一反三,以实现对各工序联锁保护的彻底排查和整改;
(三)操作规程、作业指导书和各类方案的编制和修订应吸收生产装置上有经验的操作人员参与;
(四)严格监督和控制各类作业票证的各环节的确认和签字,防止漏项和漏签。
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