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2023年11月5日16时00分许，北京博奇电力科技有限公司新疆神火煤电项目部发生一起机械伤害事故，造成1人重伤送医救治无效死亡，1人轻伤入院治疗。事故发生后，准东经济技术开发区管委会立即依法成立了由公安分局、经发局、安监局、总工会等部门为成员单位的新疆昌吉州准东经济技术开发区北京博奇电力科技有限公司“11·5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请了开发区纪工委（监察组）介入事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

北京博奇电力科技有限公司(以下简称北京博奇)成立于2002年6月,法定代表人曾之俊，统一社会信用代码9111010674008510XK，经营范围：技术服务、专业承包等。公司于2022年成立了北京博奇新疆神火煤电项目部（以下简称北京博奇项目部），负责铝业公司脱硫项目建设，为脱硫项目的总承包单位。

新疆神火（甲方）依据环保需求进行电解铝脱硫设施建设，并对配套的风机进行改造。2022年8月31日,新疆神火与北京博奇（乙方）签订《工程合同》（合同编号：XJSHMI-GT-LY-22-08-001），工程名称：新疆神火煤电有限公司800kt/a铝合金电解烟气脱硫工程改造，乙方负责工程的实施。2022年9月26日,双方签订了《安全管理协议书》，约定了各自的安全管理权利、义务和职责。

2023年1月18日，北京博奇与安徽陇海签署协议，由安徽陇海履行脱硫设施工程安装工作。2023年2月1日,北京博奇与安徽陇海签订《承包方工程安全管理协议》，约定了各自的安全管理权利、义务和职责。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月5日14时30分许，安徽陇海项目部设备班班长宋某某与普工李某、李某某、石某某共计4人开展风机改造工作。16时00分许，在制动过程中，宋某某被导链和吊带牵引到风机转轴上后被转轴带飞撞击风机平台护栏后坠落至地面，石某某被导链及吊带击中倒在风机平台东侧。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，附近的吊车司机杨某某看到情况后，立即电话通知带班班长肖某某。肖某某赶到现场帮助救援，同时拨打120请求救援。崔某某、唐某、杨某某先后到达事故现场，几人合力将石某某转移至9#风机附近的地面。肖某某回住处开车，将石某某、宋某某送至新疆神火西门。吉木萨尔县人民医院五彩湾分院救护车到达新疆神火西门，将石某某、宋某某送往五彩湾分院抢救。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，安徽陇海项目部能够立即启动应急预案，相关负责人员赶往现场，组织对石某某、宋某某开展现场救援，并与吉木萨尔县人民医院五彩湾分院做好对接，将伤者送往指定位置。

事故发生后，安徽陇海项目部现场负责人崔某某安排员工清理事故现场，清洗血迹，将作业使用的吊带、导链等工具收回项目部，破坏了事故现场，影响了对事故的调查。

（四）事故信息接报情况

2023年11月5日19时09分，现场经理冯某某向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局报告了事故情况。

经事故调查组调查确认，北京博奇及其从业人员未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故行为。

（五）医疗救治和善后情况

1．医疗救治情况。2023年11月5日16时50分许，石某某被送达吉木萨尔县人民医院五彩湾分院，医院于17时00分许宣布石某某经抢救无效已死亡。宋某某头部有轻微脑出血，因五彩湾分院、吉木萨尔县人民医院不具备治疗条件，宋某某被转院至新疆医科大学第一附属医院接受治疗。

2．善后情况。截止2023年11月14日，死者家属善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况

事故造成1人死亡，死者基本信息如下：石某某，男，汉族，27岁，河南省社旗县下洼乡酒店村人。

（二）伤者情况

事故造成1人受伤，伤者基本信息如下：宋某某，男，汉族，31岁，四川省资阳市乐至县天池镇南郊人。11月16日，宋某某经治疗已出院，回单位养伤。经医生诊断，宋某某右侧额叶脑挫伤，腰4、5椎体棘突骨折。

（三）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定,核定事故直接经济损失125万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

1.新疆神火净化分厂500ka-3段9#风机进出口阀门损坏，7#、8#风机正常工作时致使9#风机出口烟道形成负压持续牵引9#风机倒转。

2.安徽陇海项目部从业人员在未彻底阻断9#风机倒转的情况下，违反检修作业方案使用导链等设备强行制动，制动设备损坏击打石某某头部致其死亡，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）管理原因分析

1．北京博奇项目部未落实安全生产主体责任，未健全安全管理机构和风险分级管控体系；未督促分包方落实整改措施。

2．新疆神火未认真研判风机改造作业风险，未及时消除事故隐患；作为净化烟气脱硫项目的发包单位，以包代管。

3．安徽陇海项目部未健全安全管理机构，现场管理混乱；未彻底执行总包单位要求的整改措施，未对检维修作业现场跟进管理，现场“三违”行为时有发生。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区北京博奇电力科技有限公司“11·5”机械伤害事故是一起因从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故，且事故发生单位迟报事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）北京博奇电力科技有限公司

1．未严格管控项目安全风险。北京博奇项目部未健全风险分级管控体系，对风机倒转风险辨识不足，未制定全面、有效的风险防范措施。

2．未督促分包单位落实整改措施。北京博奇项目部未督促安徽陇海项目部落实加装盲板等安全措施，对安徽陇海项目部出现的违章作业情况未排查处理。

3．未健全安全管理机构。北京博奇项目部在安全管理人员调离后未重新任命，仅利用分包单位安全员（分包单位现场负责人）开展安全管理。

4．迟报生产安全事故。北京博奇及其从业人员未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故行为。

（二）新疆神火煤电有限公司

1.未及时消除事故隐患。新疆神火未及时对损坏的风机进出口阀门进行维护更换，未及时消除风机阀门密封不严的隐患。

2.未认真研判安全风险。新疆神火未全面分析研判风机改造作业安全风险，未指导承包单位健全风险管控体系；未制定停风机组等安全措施，未为承包单位提供安全作业环境。

3.作为发包单位，以包代管。新疆神火对承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系、未督促分包方落实安全措施等行为失察。

（三）安徽陇海建设集团有限公司

1.未健全安全管理机构.安徽陇海项目部项目经理、技术负责人长时间同时缺位，仅有1名安全管理人员现场负责，班组长安排工作随意性大，现场管理混乱。

2.未彻底落实整改措施，未对检维修作业现场跟进管理。安徽陇海项目部未彻底落实总包单位提出的整改要求，未跟进落实风机改造作业现场安全措施，致使现场违章指挥、违章作业。

3.安全生产教育培训流于形式。安徽陇海项目部开展的班组级安全培训教育记录缺少课时等内容，连续三天培训内容均雷同。该项目部未按照北京博奇项目部安全教育培训管理制度和年度安全教育培训计划的要求，对从业人员开展日常安全教育，以提升从业人员安全意识和素质。

4、破坏事故现场。事故发生后，安徽陇海项目部现场负责人安排员工清理事故现场，清洗血迹，收回作业工具，破坏了事故现场，影响了事故调查组对事故的调查。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）

石某某，群众，安徽陇海项目部普工，安全意识淡薄，对作业现场安全风险认知不足，违章参与作业，造成本人死亡，是导致本起事故发生的直接原因，在该起一般生产安全责任事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理人员（2人）

       1.崔某某，群众，安徽陇海项目部现场负责人、安全员，代行项目经理职责，安徽陇海项目部安全生产第一责任人，未按照

承包单位要求对员工开展日常安全培训，未督促从业人员彻底落实总包单位提出的安全措施，未对检维修作业现场跟进管理，且事故发生后安排他人破坏事故现场，对本起事故负主要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

2.宋某某，群众，安徽陇海项目部设备班班长，未落实现场安全管理措施，违章指挥并参与作业，对事故发生负直接责任，

涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）对事故相关责任人员的处理建议（10人）

1.孙某某，中共党员，北京博奇项目部项目经理，是北京博奇项目部安全生产第一责任人，未指导本项目部健全风险管控体系，未督促分包单位彻底落实对风机倒转风险的安全措施，未健全项目部安全管理机构，对本起事故负主要领导责任。孙某某未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，是事故迟报责任人。

孙某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第八十三条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具

体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

建议由北京博奇上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》、《中国共产党问责条例》中相关规定追究孙某某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.冯某某，群众，北京博奇项目部现场经理，负责现场施工工作，未督促分包单位彻底落实加装盲板等防止风机倒转的安全措施，对本起事故负主要领导责任。

冯某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.崔某某，群众，安徽陇海项目部现场负责人、安全员，代行项目经理职责，安徽陇海项目部安全生产第一责任人，未按照承包单位要求对员工开展日常安全培训，未督促从业人员彻底落实总包单位提出的安全措施，未对检维修作业现场跟进管理，且事故发生后安排他人破坏事故现场，对本起事故负主要领导责任。

崔某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第八十三条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依

法予以行政处罚。

4.宋某某，群众，安徽陇海项目部设备班班长，未落实作业现场安全措施，违章指挥并参与作业，对事故发生负直接责任。  

宋某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

5.曹某某，中共党员，新疆神火铝业公司经理，负责铝业公司的全面工作。未督促铝业公司全面分析研判安全风险、及时消除事故隐患，对承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系等行为失察，未督促北京博奇全面落实承包单位安全生产管理责任，对本起事故负重要领导责任。

曹某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

建议由新疆神火煤电有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究曹某某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

6.陈某，中共党员，新疆神火铝业公司副经理，分管生产、机电工作，未督促下属履行净化区域管理、全面分析研判安全风险等职责，对本起事故负重要领导责任。

陈某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

建议由新疆神火煤电有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究陈某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

7.郭某某，中共党员，新疆神火铝业公司净化分厂厂长，负责净化分厂全面工作。未针对本区域运行设备设施履行管理职

责，未组织全面分析研判风机改造作业安全风险，对本起事故负重要领导责任。

郭某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规

定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为

立案调查，依法予以行政处罚。

建议由新疆神火煤电有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究郭某某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

8.韩某，中共党员，新疆神火铝业公司脱硫项目负责人，开展的脱硫项目施工前安全交底缺乏可操作性，且未对项目收尾期

间安全生产工作进行跟踪管理，对本起事故负重要领导责任。

韩某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

建议由新疆神火煤电有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究韩某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

9.刘某，中共党员，新疆神火总经理，负责公司行政工作，为公司安全生产工作第一责任人。对铝业公司等相关部门未全面分析研判安全风险、未及时消除事故隐患等行为失察；对承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系等行为失察，对本起事故负领导责任。

刘某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

10.黄某，中共党员，新疆神火常务副总经理，负责公司安全管理、生产技术，联系铝业公司。对铝业公司等相关部门未全面分析研判安全风险、未及时消除事故隐患失察，对承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系等行为失察，对本起事故负领导责任。

黄某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（四）建议企业内部处理人员（2人）

1.柴某某，群众，北京博奇项目部机务专工，负责项目部机务工作，未对发现的分包方违章作业情况排查处理，对本起事故负重要领导责任。

柴某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议企业按照内部管理制度给予严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.孙某，中共党员，新疆神火铝业公司副经理，分管安全、环保工作，未指导铝业公司相关部门全面分析研判安全风险，对  承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系等行为失察，未督促北京博奇全面落实承包单位安全生产管理责任，对本起事故负重要领导责任。

孙某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项之规定，建议企业按照内部管理制度给予严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

（五）对事故责任单位的处理建议

1.北京博奇电力科技有限公司

北京博奇项目部未落实企业安全生产主体责任，未健全风险分级管控体系，对风机倒转风险辨识不足，未制定并落实有效的风险防范措施；未督促安徽陇海项目部落实加装盲板等安全措施，对安徽陇海项目部出现的违章作业情况未跟进处理，对本

起事故负管理责任，是事故发生责任单位。北京博奇未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局

和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，是事故迟报责任单位。

北京博奇违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第一款、第二款、第八十三条第二款之规定，导致生产安全事故发生，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对北京博奇违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.新疆神火煤电有限公司

新疆神火未全面分析研判风机改造作业安全风险，未指导承包单位健全风险管控体系；未制定停风机组等安全措施，未为承包单位提供安全作业环境；作为项目的发包单位，以包代管，对承包单位北京博奇存在未健全风险分级管控体系，对风机倒转风险辨识不足、未制定并落实有效的风险防范措施等行为失察，未督促北京博奇项目部全面落实承包单位安全生产管理责任，对本起事故负管理责任。

新疆神火违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定，导致生产安全事故发生，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对新疆神火违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.安徽陇海建设集团有限公司

安徽陇海项目部安全管理机构不全，项目经理、技术负责人较长时间同时缺位，仅有1名安全管理人员现场负责，现场管理混乱；未对总包单位提出的防止风机倒转措施抓好落实，未对检

维修作业现场跟进管理，致使“三违”行为发生；未按要求对从业人员开展日常安全培训，未如实记录安全教育培训内容，对本起事故负管理责任。

安徽陇海违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第四十六条第一款、第八十三条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对安徽陇海违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

七、事故主要教训

事故暴露出北京博奇项目部安全生产主体责任落实不力，对项目收尾阶段安全生产工作麻痹大意，对现场风险辨识不足，对分包单位管理宽松软；新疆神火贯彻落实安全理念不牢，未及时消除安全设施存在的隐患，未针对安全设施存在的问题全面分析研判安全风险，未严格落实对承包单位统一协调管理职责。安徽陇海项目部忽视对员工日常安全教育和日常隐患排查治理，员工安全意识薄弱，出现“三违”行为，引发事故。

八、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一

反三全面整改：

北京博奇要加强分包单位安全管理，完善安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，认真开展风险辨识，对发现的问

题隐患及时整改，确保安全风险管控措施落实到位，杜绝将专业工程“一分了之”；

新疆神火要加强承包项目的全过程管理，摸清承包单位底数，防止“失控漏管”、“以包代管”、“违法分包”等行为，要强化对已运行设备设施的隐患排查，及时消除事故隐患，排除安全管理的“灯下黑”，为承包单位安全作业提供良好的环境。

安徽陇海要配齐安全管理机构，配备懂设备的安全管理人员与工程技术人员，强化作业人员安全生产教育培训，提升人员风险辨识能力，杜绝出现“三违”行为。

（二）强化检维修作业管控，提升管理水平。各企业要参照危险作业对检维修作业开展管控，认真落实《准东开发区从严管理特殊作业规定》，严格落实检维修作业提前申报、会商研判风险、作业现场交底、全过程视频监控和全程监护的要求。承包商检维修作业，企业属地安全管理人员要现场核验签字后，下达开工指令才能施工，同时，属地人员必须到作业现场进行监护；对企业新改扩建项目，企业要每日派专人对作业现场开展巡查，严抓“三违”行为，同时监督监理、承包商安全员发挥作用，切实管控好承包商作业。

（三）强化行业安全监管和执法检查。准东开发区安监局要严格落实“三管三必须”的原则，按照开发区安全生产责任清单的要求履行监管职责。一是加强企业环保设施等项目开工建设环节的安全监管，深入工程建设一线现场开展检查，对层层分包、以包代管、一包了之的承包商要严格执法，坚决清退；二是加强对企业环保设施等项目试生产及运行过程检维修环节的安全监管和检查巡查，督促企业严格审批试生产及检维修方案，认真落实各项安全管理措施，严格落实安全生产主体责任，严防事故发生。