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新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆恒联能源有限公司“6·19”一般物体打击事故

调查报告

（公开稿）

 2025年6月19日12时38分许，新疆准东经济技术开发区（以下简称准东开发区）新疆恒联能源有限公司（以下简称恒联能源）在开展1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失160万余元。

2025年6月19日下午，接到新疆恒联的事故发生信息后，准东开发区管委会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，成立新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆恒联能源有限公司“6·19”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），要求事故调查组查清事故原因，严肃追究相关责任人员责任。事故调查组邀请了准东开发区纪工委（监察组）介入调查。

一、事故发生单位基本情况

新疆恒联能源有限公司成立于2007年10月，注册地位于新疆昌吉州准东经济技术开发区五彩湾矿区，统一社会信用代码9165232766667022XF，经营范围包括：电力行业投资开发；风力发电；光伏发电；光热发电等。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生前1号机组运行状态

机组负荷：150MW，主汽压力：10.15Mpa，主汽温度：502℃，再热汽温：489℃，AGC投入，AVC投入，SCR投入，旁路烟道调门开度100%，主路烟道调门开度40%；1A、1B引风机运行，1A、1B送风机运行，1A、1B一次风机运行，制粉系统1A、1B、1C运行，电动给水泵1C运行。

（二）事故发生经过

2025年6月19日10时10分，集控一值值长李某向集控一值1号机主值李某某发令进行1号机组停运操作。

11时25分12秒，1号机组负荷84MW，汽轮机打闸成功联跳发电机，11时25分46秒，锅炉手动MFT跳闸。

12时09分许，李某某安排集控一值1号机副值鲁某某为监护人，集控一值1号机集控巡检杨某某为操作人到1号机组汽轮机主机盘车系统处等候，准备进行1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作。

12时19分许，集控一值1号机副值陈某想学习和掌握汽轮机盘车系统方面的操作知识于是向李某某申请去学习投运盘车系统操作，李某某同意。陈某到达现场后，监护人鲁某某向操作人杨某某、陈某工作任务进行了分工。

12时29分许，李某某监看操作盘发现1号机组盘面TSI系统中汽轮机大轴转速已降至0rpm，主轴温度开始下降，用对讲机联系杨某某确认汽轮机大轴实际转速，提醒杨某某汽轮机大轴实际转速降为0rpm后，及时汇报投运盘车条件，准备投运盘车系统。

12时35分许，杨某某通过对讲机向李某某汇报汽轮机大轴转实际速降为0rpm，具备投运盘车条件。鲁某某、杨某某和陈某就地检查符合投运盘车系统条件后，开始执行1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作。运行一值主值李某某未发现监护人鲁某某违章参与作业，将盘车手柄安装到盘车电动机转轴上进行手动盘车；杨某某将啮合手柄推至啮合位置后，用脚踩着啮合手柄进行定位；陈某站在盘车控制柜前观察到“零转速”“啮合”指示灯亮。啮合器啮合到位后，鲁某某未将盘车手柄从盘车电动机转轴上取下，未恢复盘车电动机保护罩及电气闭锁装置。杨某某向鲁某某请示，是否可以启动盘车电动机；鲁某某向杨某某发令可以启动，杨某某向陈某转达启动。

12时38分许，陈某观察作业环境，确认两人未操作，随即启动盘车电动机，盘车手柄从盘车电动机转轴上脱开高速飞出，击中鲁某某致其受伤倒地。

（三）事故现场情况

1.事故地点。恒联能源1号机组汽轮机主机盘车系统处。

2.现场勘验情况。2025年6月20日，事故调查组对事故发生现场进行了勘验，情况如下：

（1）1号汽轮发电机组由高压缸、中压缸、低压缸和发电机组成。低压缸和发电机之间由大轴进行连接，大轴上有盘车一部，在汽轮机停运时运行，保证大轴均匀受热、防止变形。盘车由电动机带动，电动机由负荷侧和反负荷侧两侧构成。电动机反负荷侧平台下方地面有一套盘车控制柜，控制盘车电动机。事故调查人员现场勘验时，1号汽轮机已停止运行，盘车电动机带动大轴正在运行。事故发生地点位于低压缸和发电机大轴旁。

（2）1号汽轮机盘车电动机的闭锁装置已被拆下，放置在电动机下方平台处。

（四）事故现场应急处置情况

2025年6月19日12时38分许，陈某从现场跑回集控室向李某报告现场情况，李某拨打120急救电话。随后，李某向综合部部长董某报告现场情况，董某通知企业内部消防队携带救援装备赶往事故现场救援。

12时39分许，李某某迅速从集控室赶往事故现场与杨某某检查伤者情况，并大声呼叫鲁某某，发现鲁某某颈部、胸部有伤口，后脑勺出血，口鼻出血，已无意识。随后陈某从集控室返回事故现场。

12时41分许，发电部培训专工翟某携带急救箱赶到事故现场，用纱布为鲁某某止血。

12时43分许，集控总值长李某某向总经理秦某某电话报告现场情况。

12时45分许，生产技术部部长于某向副总经理刘某某电话报告现场情况。

12时48分许，恒联集团公司副总经理薛某某，恒联能源总经理秦某某、发电部部长谭某某赶到事故现场。同时，企业内部消防队到达事故现场，使用担架将鲁某某从汽机主厂房14.7米沿楼梯往0米转运伤者。

12时56分许，副总经理刘某某赶到事故现场。同时，吉木萨尔县人民医院五彩湾分院救护车到达汽机主厂房。

13时01分许，企业内部消防队将鲁某某转运至汽机主厂房0米北侧门口，五彩湾分院医护人员立即对鲁某某进行急救，经医生判断已无生命体征。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，恒联能源立即启动应急预案，相关负责人员赶往现场，组织对鲁某某开展现场救援，并拨打120呼叫救护车，现场应急救援处置有序得当。

（六）事故信息接报情况

2025年6月19日12时38分许，集控副值陈某从事故现场跑回集控室向值长李某报告现场情况，同在集控室的总值长李某某听到情况后赶往事故现场进行确认。

12时43分许，李某某向总经理秦某某电话报告现场情况。

13时10分许，综合部部长董某拨打110，向铁路桥警务站报告现场情况。

13时33分许，安健环部安全专工何某某书面向经发局报告现场情况。

（七）善后情况

截至2025年6月22日，事故善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

鲁某某，男，汉族，34岁，于2025年4月28日与新疆恒联能源有限公司签订劳动合同，工作岗位为发电部集控一值副值。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准与规定，事故直接经济损失160万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

恒联能源落实安全管理责任不到位，安全管理体系不健全、设备管理存在缺陷，同时未有效监督现场作业，监护人违章参与作业，在未将盘车手柄取下，未恢复盘车电动机保护罩及电气闭锁装置的情况下，违章指挥操作人杨某某、陈某启动盘车电动机，导致盘车电动机转轴上的盘车手柄脱开后高速飞出，击中鲁某某致其受伤，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.管理原因分析

（1）恒联能源安全管理体系有缺陷。企业对投盘车操作监护人违章参与作业的行为视而不见，监护人的监护作用名存实亡，岗位职责认识不清，对长期存在设备防护装置缺失的事故隐患排查不彻底。

（2）恒联能源事故隐患排查治理走过场。恒联能源盘车电机拆除后，默认盘车电机端头无保护罩为正常状态，日常隐患排查时无人员发现或提出需要整改要求。

（3）恒联能源制定的就地操作卡、操作票不完善。恒联能源对《集控辅机运行规程》进行了修订，但未同步修订就地《盘车投退操作卡（机组启停过程中）》和《汽机主机盘车系统投运操作样票》，导致就地操作卡、操作票不能正确指导监护人、操作人执行盘车系统投运操作。

（4）恒联能源设备变更管理不到位。恒联能源发电部、维修部、生产技术部为防止汽轮机缸温较高情况盘车停运造成大轴弯曲，对1、2号机组盘车控制系统进行改造，将正常启动的必要保护条件摘除，实现跨越启动条件紧急启动。设备变更后未严格执行变更管理要求，未将其固有的人员机械伤害系统性辨识、评估、与管控全面辨识风险。正常启动的必要保护条件安装电机防护罩、电气闭锁装置长期未恢复使用。

（5）恒联能源对操作过程监督管理不到位。未制止监护人鲁某某在执行“汽机主机盘车系统投运操作”时违章参与作业，未制止监护人鲁某某在盘车装置未电气闭锁，未悬挂标识牌的情况下，违章指挥杨某某、陈某启动盘车电动机。

2.技术原因分析

（1）恒联能源制定的《集控辅机运行规程》不完善。《集控辅机运行规程》与实际手动盘车操作程序不符，未细化手动盘车规范操作内容，缺少后续关键操作程序。

（2）恒联能源设备自动化技术应用不足。手动盘车系统是高接触、高风险的传统工艺，未严格按照《设备缺陷管理标准》及时消除缺陷，设备未及时维护检修，未主动开展自动盘车的技术改造。

3.教育培训原因分析

恒联能源新修订《集控辅机运行规程》教育培训不到位，对“盘车装置投运”操作安全技术交底不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆恒联能源有限公司“6·19”物体打击事故是一起因电厂安全管理体系不健全、设备管理存在缺陷，同时未有效监督现场作业，监护人违章参与作业，违章指挥导致盘车电动机转轴上的盘车手柄脱开后高速飞出，击中作业监护人受伤致死的一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

新疆恒联能源有限公司

（一）恒联能源双重预防体系不健全，制度不完善，作业安全风险辨识管控不到位。制定的《集控辅机运行规程》与实际手动盘车程序不符，未细化手动盘车规范操作内容；制定的《盘车投退操作卡（机组启停过程中）》《汽机主机盘车系统投运操作票》与《集控辅机运行规程》相关规定不符，不能正确指导集控运行操作人员正确执行盘车操作。

（二）恒联能源对设备更新安全投入不到位。恒联能源设备更新滞后，淘汰落后工艺研究不足，投入不足，技术升级改造滞后，为节省人力成本违规默许监护人参与作业。

（三）恒联能源未对设备缺陷采取有效安全措施。未严格按照《设备缺陷管理标准》相关要求及时消除缺陷，设备未及时维护检修，暴露出恒联能源设备缺陷管理不到位、设备异常风险防范能力和措施不足。

（四）恒联能源未有效开展安全生产教育培训。未及时组织从业人员对新修订的《集控辅机运行规程》进行专门培训，未对操作人进行安全技术交底，导致操作人对“盘车装置投运”操作的规范程序、操作技能、安全风险及应急处置措施等不熟悉、不掌握。

六、行业监管部门存在的问题

准东开发区经济发展局作为行业安全监管部门，存在问题如下：准东经发局安全监管指导服务未全面落实到位，未有效督促企业提升安全管理水平，完善管理机制流程；未有效督促企业科学合理加大安全投入，进行技术提升改造；未有效指导企业开展安全领域的双重预防体系建设；未有效督促企业将员工培训做实做细做具体。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员 

鲁某某，发电部集控一值副值，安全意识淡薄，对作业现场安全风险认知不足，作为监护人违章参与作业，将盘车手柄安装到盘车电动机转轴上进行手动盘车，啮合器啮合到位后未将盘车手柄取下，违章指挥启动盘车电动机，在该起事故中负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议行政处罚人员

1.秦某某，新疆恒联能源有限公司总经理，全面负责新疆恒联能源有限公司安全生产工作，未落实岗位安全生产责任，未认真监督全员安全生产责任制、规章制度和操作规程有效落实，未督促生产作业人员开展风险管理培训工作，对长期存在设备缺陷未处理的事故隐患失察，对本起事故负主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

2.刘某某，新疆恒联能源有限公司副总经理，分管生产技术部、发电部、维修部工作，分管公司生产管理工作，未落实岗位安全生产责任，未监督生产运行部门落实安全生产责任制、规章制度和操作规程有效落实，对盘车装置长期存在的设备缺陷未处理的事故隐患失察，对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

3.谭某某，新疆恒联能源有限公司发电部部长，负责发电部全面工作，未落实岗位安全生产责任，未及时消除盘车装置长期存在的设备缺陷未处理的安全事故隐患，未制止盘车投入作业违反操作规程的行为，对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

4.于某，新疆恒联能源有限公司生产技术部部长，负责设备缺陷的三级管理工作，未落实岗位责任，对盘车电机长期存在的设备缺陷失管漏控。对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

5.梁某某，新疆恒联能源有限公司安全总监兼安健环部部长，负责全厂安全监督管理工作，未落实岗位责任，对盘车电机长期存在的设备缺陷的未消除的事故隐患失察，对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

（三）建议企业内部处理人员 

1.傅某某，新疆恒联能源有限公司发电部副部长，未及时消除盘车装置长期存在的设备缺陷未处理的安全事故隐患，对投盘车作业现场人员违章作业的行为失管漏空。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

2.刘某某2，新疆恒联能源有限公司发电部汽机专工，未切实履行对现场机组的运行情况和存在缺陷进行检查，提出合理的方式和处理意见。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

3.毕某某，新疆恒联能源有限公司发电部专职安全员，未督促落实投盘车作业的风险管控措施落实，未纠正制止现场违章作业行为，建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

4.李某，新疆恒联能源有限公司发电部集控运行一值值长，未发现盘车电机长期存在的设备缺陷未消除的事故隐患、未及时纠正投盘车作业现场人员违章作业的行为。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

5.李某某2，新疆恒联能源有限公司发电部集控运行一值1号机主值，未发现盘车电机长期存在的设备缺陷未消除的事故隐患，未纠正制止现场违章作业行为。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

6.陈某，新疆恒联能源有限公司发电部集控运行一值1号机副值，未严格落实“两票三制”管理制度，未拒绝违章指挥的行为开展作业。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

7.杨某某，新疆恒联能源有限公司发电部集控运行一值1号机巡检，未严格落实“两票三制”管理制度，未拒绝违章指挥的行为开展作业。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

8.杨某某2，新疆恒联能源有限公司生产技术部汽机专工，未督促落实盘车电机设备消缺工作，建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

9.徐某某，新疆恒联能源有限公司安健环部安全专工，对盘车电机长期存在的设备缺陷的未消除的事故隐患失管漏控，建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在事故调查报告批复后10个工作日内报准东经发局。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

新疆恒联能源有限公司未落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全教育培训制度，未及时组织集控运行人员对新修订的《集控辅机运行规程》进行专门培训；未及时发现并消除“啮合器啮合到位后，盘车电动机保护罩未安装、电气闭锁装置未投运情况下，盘车电动机可以启动”缺陷。对本起事故负管理责任，是事故的发生责任单位。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，建议由准东开发区管委会根据委托权限，由经发局对其违法行为具体实施立案调查，依法依规处理。

八、对行业监管部门及相关责任人的处理建议

准东经发局安全监管指导服务未全面落实到位，未有效督促企业提升安全管理水平，完善管理机制流程；未有效督促企业科学合理加大安全投入，进行技术提升改造；未有效指导企业切实开展安全领域的双重体系建设；未有效督促企业将员工培训做实做细做具体。

建议准东开发区经济发展局向准东开发区党工委、管委会作出深刻检查。

1.许某某，准东开发区经济发展局副主管，分管准东经发局安全生产工作。未有效督促企业有效落实安全领域的双重体系建设，对本起事故发生的安全生产监管工作负重要监管责任。

2.王某某，准东开发区经济发展局综合行政执法专职技术检查员（三级），负责公用电力企业安全生产巡查检查工作。未有效督促企业完善操作规程和企业员工培训成效的监督考核，对本起事故发生的安全生产监管工作负直接监管责任。

建议将相关责任人移交准东开发区纪工委（监察组）依纪依规进行处理。

九、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，加强安全管理工作，杜绝此类事故发生，事故调查组提出以下防范措施：

（一）恒联能源要建立健全规章制度与操作规程。

一是成立专项制度修订小组，组织技术骨干、一线操作人员及安全管理人员，全面审查和修订规章制度体系，并重点对《集控辅机运行规程》中手动盘车相关内容进行修订，细化操作步骤、技术参数及注意事项，确保规程内容与实际手动盘车程序一致，

二是统一操作文件和规程的协调性，对照修订后的《集控辅机运行规程》，重新制定《盘车投退操作卡（机组启停过程中）》《汽机主机盘车系统投运操作票》，确保其与《集控辅机运行规程》无缝衔接，修正其中与规程不符的条款和操作要求，并经过实际模拟验证和现场测试，确认无误后发布实施。

三是建立制度、规程定期审核机制，针对新修订或制定的制度、规程组织专业技术人员、安全管理人员进行评审，确保制度、规程的科学性和可操作性。同时，定期开展制度适用性评估，收集一线操作人员对制度、规程执行情况的反馈意见，及时优化调整，避免制度与实际操作脱节，实现操作过程的规范化和标准化。

（二）恒联能源要全面辨识作业安全风险，制定并落实管控措施。

一是深化风险辨识流程，采用作业安全分析（JSA）、危险与可操作性分析（HAZOP）等方法组织专业技术人员、安全管理人员对“汽机主机盘车系统投运操作”进行全流程风险辨识评估，重点识别遗漏风险点，形成详细的风险辨识管控清单，涵盖设备、人员、环境和作业等全要素。

二是制定针对性的管控措施，针对“盘车电动机保护罩未安装、电气闭锁装置未投运情况下，盘车电动机可以启动”等作业风险，制定专项管控措施，在操作票中增加强制检查项，并将措施纳入作业指导书，正确指导集控运行人员执行盘车操作。

三是建立动态风险管控机制，定期对高风险作业进行风险再评估，及时更新风险清单和管控措施，强化对风险管控措施落实情况的监督检查。同时，组织全员开展风险辨识能力培训，提升一线员工风险识别和应对能力，大力推行“岗位风险明白卡”制度。

四是要切实提高安全生产资金投入，有效预防事故发生。开展全厂设备安全闭锁装置，联锁装置的排查，切实提升自动化管理水平，提升设备的本质安全水平。要配齐配强安全管理力量，增强安全管理人员专业技术水平，严禁一人多岗，切实减少人的不安全行为。

（三）恒联能源要严格监督执行“两票”管理制度。

一是对《操作票管理细则》进行全面梳理，依据修订后的《集控辅机运行规程》，重新编制标准化操作票样票，操作步骤、监护要求及安全措施，确保操作票的规范性和可操作性。

二是完善“两票”管理制度执行框架，修订工作票和操作票管理程序，明确票证填写、审核、执行和归档标准。同时，加强“两票”执行过程监督，设立专门的“两票”检查小组，定期抽查操作票执行情况，对与规程不符的操作票进行通报并纳入绩效考核。

三是将“两票”执行和反“三违”要求纳入员工重点培训内容，推行“手指口述”“岗位描述”等安全确认法，规范员工操作行为。同时，强化监督和检查机制，成立专职反“三违”督查组，通过现场巡查、视频监控等方式，及时发现和纠正作业中的违章行为；建立“三违”行为曝光台和奖惩机制，对违章人员进行警示教育和处罚，对及时制止违章的人员给予奖励。

（四）恒联能源要建立完善设备缺陷排查消除全流程管理程序。

一是强化集控运行人员设备巡检责任，制定详细的汽轮机主机盘车系统巡检标准和流程，明确巡检项目（如保护罩状态、电气闭锁功能等）、巡检方法及周期，采用红外测温、振动监测等技术手段辅助缺陷隐患排查。

二是严格落实《设备缺陷管理标准》，对发现的“啮合器啮合到位后，盘车电动机保护罩未安装、电气闭锁装置未投运情况下，盘车电动机可以启动”等缺陷，建立完善“发现 - 上报 - 处理 - 验收”闭环流程处理，明确各环节责任人和处理时限。

三是建立设备维护检修计划，定期对汽轮机主机盘车系统等设备进行预防性维护，更换老化部件，测试电气闭锁等安全装置性能。同时，引入设备缺陷管理信息化管理系统，实现缺陷实时上报、跟踪和统计分析；对重复发生的设备缺陷开展专项统计分析，从设计、安装、操作等方面查找根本原因并彻底解决。

（五）恒联能源要健全安全生产教育培训制度，并有效实施。

一是制定专项培训计划，组织集控运行人员对新修订的《集控辅机运行规程》开展专题培训，培训内容包括修订背景、关键操作变化、风险点及管控措施等，培训后进行理论考试和实操考核，考核合格方可上岗。

二是修订完善安全教育培训制度，不断丰富培训形式，采用案例分析、模拟操作、现场演示等方式，提升培训效果。建立培训档案，记录员工培训情况及考核结果，作为岗位晋升和绩效评定的依据。

三是设立内部培训师团队，由技术骨干和经验丰富的员工担任讲师，强化教育培训效果。同时，建立制度宣贯长效机制，新制度发布后，通过班前会、专题会议等渠道进行宣贯，并在一定周期内开展强化培训，确保员工掌握核心要求。

（六）准东经发局要强化行业安全监管和执法检查。

一是督促各企业坚持问题导向，精准发力，采取有效措施加强安全生产，强化对本单位“安规”、“运规”、“两票三制”、“反三违”等规章制度的教育培训，完善细化运行操作规程，严格执行操作票操作步骤，规范作业行为，指导监护人认真履职。

二是加强监管行业领域企业管理人员教育培训，尤其是安全生产法律法规的专项培训，不断强化企业管理人员安全意识，充分发挥行业监管部门的优势，指导企业科学研判各类风险，助力企业提高安全管理水平，严防事故发生。

三是强化作业现场执法检查，倒逼企业提高现场作业人员风险辨识能力，制定并严格落实风险管控措施，督促企业严格落实检修消缺、机组启停等重大操作领导干部和各级管理人员到位监护制度。

四是全面摸排电力企业汽轮机手动盘车系统底数，督促使用手动盘车系统的企业改造为集成式全自动盘车装置系统，彻底消除操作人员与设备旋转部件的直接接触，从根本上消除机械伤害风险。