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2023年10月23日17时00分许，新疆中矿联通科技有限公司水处理运营项目部污水系统一列小好氧池发生一起淹溺事故，造成1人死亡。2023年10月24日接到事故发生信息后，准东经济技术开发区管委会高度重视，立即按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，于当日依法成立了由安监局、公安分局、经发局、安监局、总工会等部门为成员单位组成的新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆中矿联通科技有限公司“10·23”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请了开发区纪工委（监察组)介入事故调查。

事故调查组事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

新疆中矿联通科技有限公司（以下简称：新疆中矿联通）成立于2017年8月30日，注册地址：新疆伊犁州霍尔果斯经济开发区兵团分区开元路4-2厂房二层科技众创空间063-2室;统一社会信用代码：91654004MA77LNQF11，法定代表人：凌某某，企业类型：有限责任公司。经营范围为:水污染治理，水处理运营管理，水处理设备器材，环保工程的专业承包等。

新疆中矿联通（乙方）与新疆国泰新华化工有限责任公司（甲方，以下简称国泰新华化工）签订《委托合同》（合同编号：2021000070）和《准东开发区一期脱盐水装置委托运营安全协议》，由新疆中矿联通作为运营单位负责国泰新华化工水处理工作。新疆中矿联通成立了新疆中矿联通国泰新华水处理运营项目部（以下简称新疆中矿联通国泰项目部）负责有机化工事业部脱盐水装置委托运营项目设施的管理、运行、维修。

国泰新华化工有机事业部污水系统一列好氧池密封加盖及管架管路系统安装工程为环保技改项目（以下简称国泰污水技改项目），发包单位为国泰新华化工，承包单位为新疆中矿联通，新疆中矿联通将该项目转包于新疆中矿联通科技有限公司，从实和德将项目中的劳务工作分包于甘肃银双。新疆中矿联通于2023年6月1日制定并实施《污水处理除臭施工方案》，确定了由新疆中矿联通、从实和德和甘肃银双的相关人员组成的国泰污水技改项目施工组织体系。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年10月23日8时10分许，作业人员李某某、李某某、康某某3人在进行管道加长作业。因施工不便，李某某让康某某找其他物品用来固定管道，康某某在寻找过程中进入一列小好氧池密封顶区域，密封顶因未能承受其重量而损坏，致使康某某掉落至池水中溺亡。

（二）事故现场应急处置情况

2023年10月23日17时00分许，康某某坠落后，李某某、李某某二人未能成功施救，开始大声呼救和寻找附近人员救援，一直未能救援成功。2023年10月24日5时30分许，救援人员将康某某打捞出水池。

（三）事故信息接报情况

10月24日6时00分许，新疆中矿联通现场人员向准东开发区国泰新华警务站报告事故发生。

10月24日8时30分许，国泰新华化工向准东开发区安监局报告了事故发生情况。

新疆中矿联通及其主要负责人、从业人员未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安监局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故行为。

（四）医疗救治和善后情况

1．医疗救治情况。2023年10月24日5时50分许，康某某被送达吉木萨尔县人民医院五彩湾分院，6时10分许，经医院检查确认康强强已无生命体征。

2．善后情况。截止2023年10月28日，新疆中矿联通与死者家属达成赔偿协议，后续处理工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者基本信息：康某某，男，汉族，

1990年5月20日出生，年龄33岁，甘肃省张家川回族自治县人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定,核定事故直接经济损失约140万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

康某某安全意识淡薄，对作业现场安全风险认知不足，在作业过程中翻阅安全护栏进入一列小好氧池密封顶区域，密封顶因未能承受其重量而损坏，致使康某某掉落至池水中溺亡。

（二）管理原因分析

1．新疆中矿联通未落实安全生产主体责任，未健全风险分级管控体系，对国泰污水技改项目污水工段存在的淹溺风险失管漏控；未按照规定实施承包单位施工人员安全生产教育与培训，导致施工人员对作业场所安全风险认知不足。

2．国泰新华化工作为国泰污水技改项目的发包单位，以包代管，对承包单位新疆中矿联通存在未健全风险分级管控体系、将承包项目整体转包等行为失察，未全面落实对承包单位新疆中矿联通的安全生产管理责任。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆中矿联通科技有限公司“10·23”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故，且事故发生单位迟报事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）新疆国泰新华化工有限责任公司

国泰新华化工作为国泰污水技改项目的发包单位，以包代管，对承包单位新疆中矿联通存在的安全生产教育和培训流于形

式、未健全风险分级管控体系、将承包项目整体转包、项目施工方案存在漏洞等问题失察，未落实对承包单位新疆中矿联通的安全生产管理责任。

（二）北京从实和德环保科技有限公司

从实和德在实施国泰污水技改项目过程中，仅派驻一名不具备相应安全生产知识和管理能力的现场施工协调人员，未任命项目负责人对该项目的安全施工负责，未履行健全项目施工安全生产规章制度、实施安全生产教育与培训、完善风险分级管控与安全隐患排查治理等职责，未在存在风险的施工作业区域设置明显的警示标志。

（三）甘肃银双建筑安装有限公司

甘肃银双未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，导致被派遣劳动者不了解最基本的作业环境风险，安全意识淡薄。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）

康某某，普通工人，安全意识淡薄，对作业现场安全风险认知不足，违规进入风险区域跌落至池内水中溺亡，在该起一般生产安全责任事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）对相关责任人员的处理建议（9人）

1．单某某，群众，新疆中矿联通董事长，未落实主要负责人法定职责，未健全安全生产风险分级管控机制，对国泰污水技改项目污水工段存在的淹溺风险失管漏控，对本起事故负主要领导责任。未在事故发生后1小时内向准东开发区安监局和其他负有安全生产监督管理职责的相关部门报告事故发生，是事故迟报责任人。

单某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条第一款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2．刘某某，群众，新疆中矿联通项目经理，是新疆中矿联通国泰项目部安全生产第一责任人，国泰污水技改项目施工总负责人，未落实岗位安全生产管理职责，未组织和落实承包单位施工人员的安全生产教育与培训，未严格审批项目施工方案，对本起事故负主要领导责任。

刘某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3．马某，群众，新疆中矿联通国泰项目部副经理兼安全负责人、国泰污水技改项目施工安全负责人，未落实安全生产管理人员法定职责，未按照规定组织和落实承包单位施工人员的安全生产教育与培训，未严格审核项目施工方案，对本起事故负重要领导责任。

马某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4．李某某，群众，从实和德现场协调管理人员、国泰污水技改项目施工安全负责人，编制的项目施工方案存在漏洞，未对臭气收集管道安装作业过程中存在的危险因素进行全面分析，制定的作业风险管控措施严重不足，对本起事故负重要领导责任。

李某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

5．师某某，群众，甘肃银双法人兼现场负责人、国泰污水技改项目施工队长，负责项目施工协调分配，对施工人员擅自组织并开展国泰新华化工污水处理系统一列小好氧池臭气收集管

道安装相关工作的行为失察，对本起事故负重要领导责任。

师某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

6．焦某某，预备党员，国泰矿业总经理，全面负责子公司国泰新华化工生产、安全、经营和管理工作，对国泰新华化工承包单位新疆中矿联通存在安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系等行为失察，对本起事故负领导责任。

焦某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

7．谢某，中共党员，国泰矿业副总经理，分管子公司国泰新华化工安全、环保工作，对国泰新华化工承包单位新疆中矿联通存在安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系等行为失察，对本起事故负领导责任。

谢某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

8．吴某某，中共党员，国泰矿业副总经理，负责子公司国泰新华化工的国泰污水技改项目及新建项目审定、建设管理和试

运行、分管国泰新华化工有机化工事业部，对国泰新华化工承包单位新疆中矿联通存在的安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系等行为失察，对本起事故负领导责任。

吴某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

9．何某某，中共党员，国泰矿业总经理助理兼子公司国泰新华化工有机化工事业部总经理，全面负责有机化工事业部安全生产工作，对国泰新华化工承包单位新疆中矿联通存在安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系等行为失察，未全面落实对承包单位新疆中矿联通的安全生产管理责任，对本起事故负重要领导责任。

何某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

建议由新疆国泰新华矿业股份有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究何寿锋党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

（三）对事故责任单位的处理建议

1．新疆中矿联通科技有限公司

新疆中矿联通未落实企业安全生产主体责任，未依据新疆中矿联通国泰项目部岗位实际设置情况制定并实施岗位安全操作规程；未按照规定实施承包单位施工人员安全生产教育与培训，导致施工人员对作业场所安全风险认知不足、未熟练掌握事故应急处理措施；未建立承包单位新上岗人员安全生产教育和培训档案；未健全风险分级管控体系，对污水工段存在的淹溺风险失管漏控；将国泰污水技改项目整体转包后以包代管，对现场作业底数不清，未有效排查现场作业安全措施落实情况，对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

新疆中矿联通未在事故发生后1小时内向新疆准东经济技术开发区安全生产监督管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故发生的情况，是事故迟报责任单位。

新疆中矿联通违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条之规定，导致发生生产安全事故，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对新疆中矿联通违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2．新疆国泰新华化工有限责任公司

国泰新华化工作为国泰污水技改项目的发包单位，以包代管，对国泰新华化工承包单位新疆中矿联通存在安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系、将承包项目整体转包、项目施工方案存在漏洞等行为失察，未全面落实对承包单位新疆中矿联通的安全生产管理责任，对本起事故负管理责任。

国泰新华化工违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十

九条第二款之规定，导致发生生产安全事故，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对国泰新华化工违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3．北京从实和德环保科技有限公司

从实和德在实施国泰污水技改项目过程中未健全项目部安全管理机构，未落实安全风险分级管控与安全隐患排查治理责任，未在施工作业的危险区域设置明显的安全警示标志，对本起事故负管理责任。

从实和德违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对从实和德违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4．甘肃银双建筑安装有限公司

甘肃银双未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，导致被派遣劳动者不了解最基本的作业环境风险，安全意识淡薄，对本起事故负管理责任。

甘肃银双违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对甘肃银双违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

七、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故

调查组提出如下防范措施：

（一）强化安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作。事故有关企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改。

新疆中矿联通要健全安全生产规章制度，严禁“非法转包”“以包代管”和“包而不管”，要将承包单位安全生产工作纳入本单位统一管理，强化安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，完善安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，确保安全风险管控措施落实到位，加强对承包单位作业过程的安全管理，杜绝作业现场的“三违”行为。

国泰新华化工要切实履行发包单位统一协调、管理责任，完善承包单位安全生产考核机制，督促承包单位及其派出机构严格按照《昌吉州外包生产经营活动安全监督管理暂行办法》履行安全生产职责，对承包单位人员履职情况、劳务分包情况、安全生产协议履行情况进行经常性检查，增强管理人员履职效能。

从实和德要对公司所有外派项目部设置完善的安全生产管理机构，配备合格的安全管理人员与工程技术人员，落实作业现场安全风险管控措施，及时排查治理安全隐患。要加强作业人员安全生产教育与培训，提升现场作业人员风险辨识和自救互救能力。

甘肃银双要落实劳务分包单位对被派遣劳动者的管理责任，加强安全生产教育和培训，提高被派遣劳动者作业风险辨识能力，杜绝“三违”行为发生。

（二）查短板、补漏项，全面落实环保设施安全管理。准东开发区企业要加强对环保设备设施建设、运营和检维修外包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期督导检查外包单位安全生产工作，不得“一包了之”，不管不问。严格落实环保设备设施新、改、扩建项目安全“三同时”的有关要求，要委托有资质的设计单位进行正规设计，在选用污染防治技术时要充分考虑安全因素，对于环保设备设施的技术改造或变更，要严格履行技术改造或变更手续，开展风险辨识与安全评估，规范施工工艺和作业流程，强化现场作业全过程安全风险管控。

准东开发区企业要健全施工现场隐患排查治理机制，落实作业人员的操作规程、风险管控、应急处置、典型事故警示等专项安全生产教育和培训，参照危险作业对检维修作业开展管控，认真落实《准东开发区从严管理特殊作业规定》，严格落实检维修作业提前申报、会商研判风险、作业现场交底、全过程视频监控和全程监护的要求，保障建设及生产环节安全形势稳定。

（三）强化行业安全监管，建立健全联动机制。准东开发区安监局要严格按照“三管三必须”“谁主管谁负责”的原则，对企业内部脱硫脱硝、污水处理等重点环保设备设施开展日常检查，指导督促企业按照相关法律法规和技术标准规范要求，开展环保设备设施安全风险辨识评估和隐患排查治理，发挥监管部门专业优势，推动企业提升环保设备设施安全管理水平。

准东开发区环保局要严格履行《关于进一步加强开发区企业环保设备设施安全生产工作的通知》中规定的监管责任，加强环保设备设施信息共享，及时向各负有安全监管职责的部门通报新增设备设施信息，保障协同治理机制。在要求企业环保设备设施技术改造或变更时，督促企业开展技术改造或者变更的风险辨识与安全评估，严格落实作业过程中的安全管控措施。