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2024年10月31日15时19分许，新疆其亚铝电有限公司以下简称其亚铝电）承包商甘肃天元恒利建筑工程有限公司（以下简称甘肃天元）在电解一车间三工段电解槽拆除时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约111万元。

2024年10月31日，准东经济技术开发区管委会立即按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，依法成立新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆其亚铝电有限公司“10·31”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），要求事故调查组查清事故原因，严肃追究相关责任。事故调查组邀请准东开发区纪工委（监察组）介入事故调查。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

其亚铝电

其亚铝电成立于2010年11月15日，注册地址：新疆昌吉州准东经济技术开发区火烧山产业园环城西路451号（火烧山社区），统一社会信用代码为916523275643616373。经营范围包括铝产品的生产和销售；电力行业的投资；科研所需的原辅料、机械设备、仪器仪表及零配件的加工和销售；电力供应；热力生产和供应。

（二）事故发生责任单位概况

甘肃天元

甘肃天元成立于2016年4月7日，注册地位于甘肃省兰州市七里河区民乐路53号，统一社会信用代码为91620103MA72FM062G,法定代表人尹某某。经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、电力工程、建筑安装工程、钢结构工程、地基基础工程、土石方工程、房屋拆除工程（以上各项凭资质证经营）；建筑材料（不含木材）、装饰材料、五金交电、钢材的批发零售（以上各项依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故发生工程项目概况

2024年7月3日，甘肃天元与其亚铝电签订电解槽拆除施工合同，由其亚铝电负责将电解槽阳极提升机构、阳极挂钩、小盒卡具、打壳/出铝气缸和定容下料器、槽控机及控制系统和槽上气管拆除，剩余工作由甘肃天元负责。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年10月31日15时许，甘肃天元施工作业人员按照日常作业内容进行电解一车间电解槽拆除作业，由普工牟某某、王某某、苏某某、张某某、行车工张某五人负责电解槽铝排的吊装拆除工作。

15时15分许，五名作业人员进行第二块铝排的吊装拆除，张某负责操作行车，牟某某等四人负责钢丝绳的绑扎连接。

15时18分许，牟某某绑扎完铝排后，向上攀爬电解槽残余骨架，沿骨架向小过道方向前进，在绕行骨架立柱时踩中松动的母线金属软连接失足坠落。

苏某某、王某某绑扎完毕后，均与牟某某离开路径相同，攀爬电解槽骨架从小过道离开。因厂房内空间范围广、噪声大以及牟某某最终掉落位置较隐蔽，现场作业人员均未发现牟某某已坠落。

（二）事故现场勘验情况

事故发生后，事故调查组成员对事故现场进行勘查。情况如下：

现场无可靠的安全带固定位置或防坠“生命线”，牟某某坠落位置距地面高度约为2.5米，牟某某最终掉落位置处有电解槽母线金属软连接一块。

（三）事故救援情况

15时56分许，安全员苏某某1在清理废料时，发现牟某某平躺地面上，手部被一块电解槽金属软连接压覆，已失去意识，头部附近地面有大量血迹，立即向其他工友求助。

附近作业人员王某某1、赵某某、袁某某到达现场后，合力把牟某某移动到了附近安全区域，并拨打120求助。

（四）事故应急处置评估

甘肃天元安全员苏某某1发现人员受伤后，能够立即启动应急预案并按照应急预案开展救援。企业安全管理人员接到事故信息后均能立即赶往现场，有序开展救援。

（五）事故信息接报情况

2024年10月31日15时58分，苏某某1通过电话向杨某某、马某某报告事故发生情况。

16时11分，杨某某拨打120和110寻求救援。

开发区公安分局接到报警信息后，立即将信息转发至开发区安监局。

（六）医疗救治和善后工作情况

1.医疗救治情况

2024年10月31日16时30分许，救护车到达事故现场，经医护人员现场确认，牟某某已无生命体征。

2.善后工作情况

截至2024年11月7日，死者家属善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者基本信息如下：牟某某，男，汉族，47岁，2024年8月31日入职甘肃天元，岗位为普工，从事电解槽拆除工作。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失约111万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

甘肃天元普工牟某某在完成电解槽部件拆除吊装作业后，未采取任何登高安全措施，违规向上攀爬电解槽残余金属骨架，在攀爬过程中失足坠落，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.管理原因

（1）甘肃天元未落实现场安全管理责任，未全面对作业现场存在的风险进行研判，未落实相应的安全管控措施，未告知作业人员作业区域存在的风险隐患，未及时发现并消除人员违规攀爬电解槽残余金属骨架的风险隐患，未健全全员安全生产责任制，安全管理制度和操作规程与实际不符，未按照施工方案在电解槽周围搭建脚手架或操作平台，未设置防护栏和安全网。

（2）其亚铝电未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未严格落实对承包商甘肃天元安全生产工作统一协调、管理责任，未及时排查电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对甘肃天元未按照施工方案落实防护措施的行为失管漏控。

2.教育培训原因

甘肃天元对作业人员及安全管理人员安全教育培训和安全技术交底流于形式，作业人员未掌握必要的安全生产知识，致使作业现场员工安全意识薄弱，对作业现场存在风险隐患认识不足。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆其亚铝电有限公司“10·31”高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄，作业结束后在未采取任何登高安全措施的情况下，违规攀爬电解槽残余金属骨架时失足坠落造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位存在的主要问题

（一）甘肃天元

1.未健全全员安全生产责任制。甘肃天元未按照甘肃天元其亚项目部岗位工作内容制定各岗位的安全生产责任制。

2.未建立岗位安全操作规程。甘肃天元未依据甘肃天元其亚项目部岗位实际设置情况制定并实施岗位安全操作规程，项目部专职安全管理人员兼职其他工作。

3.安全生产教育和培训流于形式。甘肃天元未按照规定对作业人员开展安全生产教育与培训，作业前安全交底工作敷衍了事，导致作业人员对作业场所安全风险认知不足。

4.安全风险未严格管控。甘肃天元未健全风险分级管控体系。未及时发现并消除人员违规攀爬电解槽残余金属骨架风险隐患，未设置牢固可靠供安全带使用的锚固点。

5.未按照施工方案施工。甘肃天元施工方案中要求在拆除现场设置明显的警示标志和围挡，施工前未按规定对施工人员开展安全技术交底，未告知作业人员作业区域存在的风险因素，未有效设置防护栏杆和安全网。

（二）其亚铝电

其亚铝电作为电解槽拆除的发包单位，未切实履行对承包单位甘肃天元安全生产工作统一协调、管理职责，未及时督促甘肃天元及时整改安全生产教育和培训流于形式、未健全风险分级管控体系、未按照施工方案落实防护措施等风险隐患。

六、行业监管部门存在的问题

准东开发区安监局未严格按照《准东开发区安全生产责任清单》中的规定落实工贸领域企业安全监管职责，对甘肃天元其亚项目部作业现场未全面管控高处坠落风险的隐患失察。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）

牟某某，群众，甘肃天元项目部普工，安全意识淡薄，违章作业，在未采取任何登高安全措施，违规攀爬电解槽残余金属骨架过程中失足坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）建议移送司法机关处理人员（1人）

杨某某1，群众，甘肃天元项目经理，全面负责甘肃天元其亚项目部安全生产工作，未落实岗位安全生产职责，未全面分析研判施工作业过程中的高坠风险并制定对应的安全管控措施，未识别并及时消除作业人员长期违规攀爬电解槽残余金属骨架的风险隐患，对事故发生负有重要管理责任。

杨某某1涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议行政处罚人员（8人）

1.尹某某，群众，甘肃天元法定代表人、总经理，是企业安全生产第一责任人，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未落实企业安全管理制度，下属项目部设置的专职安全员兼职物料清理，未检查项目部安全生产工作，未及时消除甘肃天元项目部作业人员违规攀爬电解槽残余金属骨架发生高坠的风险隐患，对本起事故负主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对尹某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.杨某某1，群众，甘肃天元其亚铝电项目部的项目经理，是项目部安全生产第一责任人，对项目的安全生产负总责。未按照现场作业内容制定和完善安全管理制度和操作规程，未健全全员安全生产责任制，未及时发现并消除作业人员违规攀爬电解槽残余金属骨架的事故隐患，未落实项目部作业人员安全教育培训工作，对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、三、五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对杨某某1违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.杨某某，群众，甘肃天元项目部现场安全负责人，负责作业现场安全管理工作。未及时发现并消除作业人员违规攀爬电解槽残余金属骨架的事故隐患，未制止现场作业人员违章作业的行为，对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对杨某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4.苏某某1，群众，甘肃天元项目部安全员，有组织制定、修改安全生产的规章制度和安全技术规程，对员工进行安全教育，组织安全检查，并及时督促消除安全隐患的职责。未及时发现并制止作业人员违章作业的行为，未认真开展项目部的安全教育，未督促项目部班组开展班前班后会。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对苏某某1违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

5.任某某，中共党员，其亚铝电经理，全面负责其亚铝电安全生产工作。未对承包单位统一协调、管理，未督促、检查电解槽拆除作业现场的安全生产工作，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时排查消除甘肃天元电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对承包商甘肃天元安全管理制度汇编和安全操作规程与实际不符，安全培训教育、班前班后会流于形式，施工方案与实际脱节等问题失察。对本起事故主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对任某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

6.王某某2，群众，其亚铝电厂长，负责协助经理做好安全生产、消防、环保、职业健康等工作，未及时排查消除甘肃天元电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对本起事故负管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对王某某2违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

7.李某某，中共党员，其亚铝电安全主管，负有制定规章制度和操作规程及编制应急预案，组织培训、隐患排查治理、双控治理等职责，未及时排查消除甘肃天元电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对本起事故负管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对李某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

8.李某某1，中共党员，其亚铝电副厂长，负责管理电解一期一二车间，负有督促落实各车间、工段安全操作规程执行，组织开展教育培训，组织安全生产隐患排查、风险辨识等职责。未及时排查消除甘肃天元电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对本起事故负管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对李某某1违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

9.刘某，中共党员，其亚铝电有限公司厂长助理，负责一车间所有业务，包括安全生产等工作，未及时排查消除甘肃天元电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，对本起事故负管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对刘某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（四）建议企业内部处理人员（1人）

杨某，群众，其亚铝电一车间安全员，未及时纠正和制止现场作业人员违章作业的行为，建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

（五）对事故责任单位的行政处罚建议

1.甘肃天元未落实企业安全生产主体责任，制定的安全生产规章制度和操作规程与实际不符，未健全全员安全生产责任制，未落实风险分级管控和隐患排查双重预防机制工作机制，未及时排查消除电解槽拆除施工过程中存在的高处坠落事故隐患，未向从业人员告知作业岗位存在的风险，施工方案与实际脱节。对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十四条第一款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对甘肃天元违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2024年9月，甘肃天元因施工现场未落实高处作业安全措施，存在高处坠落的风险隐患，被准东开发区安监局责令限期改正并依法予以行政处罚，现因同类隐患导致本起事故发生，甘肃天元属于拒不执行准东开发区安监局下达的监管指令。

依据《关于做好安全生产领域严重违法失信企业和从业人员禁入工作的通知》，建议将甘肃天元列入准东开发区禁入对象。

2.其亚铝电未落实企业安全生产主体责任。未落实安全风险隐患排查治理工作，未及时督促承包商甘肃天元发现并消除作业人员违规攀爬电解槽残余金属骨架发生高坠的风险隐患。未教育并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对其亚铝电违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

八、对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

准东开发区安监局未严格按照《准东开发区安全生产责任清单》落实工贸行业安全监督管理职责，对甘肃天元其亚项目部作业现场未全面管控高处坠落风险的隐患失察。

陈某某，准东开发区安监局五级主办，其亚安监站负责人，负责新疆其亚集团片区企业安全监督管理工作，未识别出甘肃天元电解槽拆除项目作业现场存在的高处坠落风险并全面制定整改措施，督促企业整改，未督促其亚铝电严格审核施工方案，未及时发现甘肃天元电解槽拆除项目实际施工作业与施工方案不符的隐患，对事故发生负有监管责任。

建议对准东开发区安监局及相关责任人按照准东开发区绩效考核管理办法中相关规定问效考核，建议将安监局相关责任人移交准东开发区纪工委（监察组）进行处理，建议准东安监局向准东管委会作出深刻书面检查。

九、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）严格落实企业主体责任。

1.甘肃天元应深刻总结事故教训，根据法律法规规定，落实企业安全生产主体责任，按照现场实际情况编制安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全生产教育和培训，增强员工的安全生产意识，保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并督促员工严格执行。排查各类隐患风险，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。有针对性地加强事故隐患排查治理，及时落实整改措施，杜绝各类事故发生。

2.其亚铝电要强化对承包单位的统一协调、管理，要及时督促承包商对施工过程中的各个环节根据现场实际情况进行风险分析研判，严禁“以包代管”和“包而不管”，要将承包商纳入工程安全管理体系，做到同管理、同考核，严格规范各承包单位和管理人员履职情况、安全生产协议履行情况进行经常性检查。从严管理特殊作业和检维修作业，参照危险化学品企业特殊作业管理规定（GB30871），从严管理企业特殊作业和检维修作业，凡是涉及动火、动土、高处、临时用电、盲板抽堵、受限空间等作业的，必须严格执行准东开发区特殊作业和检维修作业管理规定。

（二）夯实安全生产工作基础。

其亚铝电应全面梳理各项安全生产规章制度和安全操作规程，要不断修订完善制度，堵塞制度漏洞，确保其可操作性。企业各级负责人要以身作则，既要带头执行制度，又要时时关注制度的执行情况，防止有制度不执行、钻制度漏洞的情形发生。

（三）强化安全管理人员履职能力。其亚铝电和甘肃天元要提高企业主要负责人、分管负责人以及安全管理人员履职能力，增加培训频率及考核力度，纠正企业安全生产工作制度和执行“两张皮”的现状，从根本上提升企业安全管理水平。

（四）强化行业安全监管。准东开发区安监局要切实履行开发区安全生产责任清单中的监管职责。要加大工贸行业领域安全监管力度，根据监管企业检维修工程的实际进度，综合施工作业环境、人员素质、施工机具等多方面因素精准研判风险，制定和实施行之有效的管控措施，指导企业提高安全管理水平，严防事故发生。