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2023年7月29日准东开发区安委会办公室接到举报称：2023年7月18日，新疆国泰新华化工有限责任公司（以下简称国泰新华）厂区内发生一起事故。开发区安委会办公室立即成立了核查组，对举报情况进行了认真核查并形成了核查报告。2023年7月18日21时15分许，安阳市永恒建筑安装有限责任公司（以下简称安阳永恒）在国泰新华电石事业部烘干区域渣仓进行钢结构施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人轻伤，且瞒报事故。准东经济技术开发区管理委员会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，依法成立了由开发区党工委委员、管委会副主任，公安分局、经发局、安监局、总工会等部门为成员单位的新疆昌吉州准东经济技术开发区安阳市永恒建筑安装有限责任公司“7·18”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请了开发区纪工委（监察组）介入事故调查。事故调查组立即对事故进行全面调查取证工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

安阳永恒成立于1998年5月25日，注册地址安阳市，统一社会信用代码91410500XXXXXXXXXX，法定代表人杜某。经营范围包括：房屋建筑工程施工,建筑装修装饰工程,建筑机电安装工程,市政公用工程（以上项目凭有效资质证经营）,房屋拆除工程（不含爆破）,城市园林绿化工程,土石方工程,金属门窗工程。由河南省住房和城乡建设厅颁发的钢结构专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质证书。

北京百特莱德工程技术股份有限公司（以下简称百特莱德）将电石区域散点除尘灰无害化处理改造项目中的土建工程和钢结构制作安装分包给安阳永恒，与安阳永恒于2023年3月15日签订了钢结构制作安装合同（合同编号：BK13XX-XXXXX），工程名称：新疆国泰新华化工有限责任公司电石灰区域净化等散点除尘灰无害化处理气力输送项目钢结构制作及安装，工程内容包括渣仓及钢结构、净化灰仓及钢结构、集中灰仓及钢结构、钢支架。安阳永恒成立了国泰新华项目部(以下简称安阳永恒项目部)，任命石某某为项目负责人，石某某为安全员，张双成、耿东方为技术负责人。

（二）事故相关人员基本情况

周某某，男，汉族，40岁，已婚；于2023年7月10日从鱼泡网应聘至张某施工队从事焊工岗位工作，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

鲁某，男，汉族，52岁，已婚；于2023年5月5日从鱼泡网应聘至张某施工队从事铆工岗位工作，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX。全身共14处损伤，其中严重损伤2处：左尺桡骨远端开放粉碎性骨折；左腕部开放性神经损伤、开放性肌腱损伤。截止8月3日，伤者鲁某已进行手术治疗，目前在乌鲁木齐市第三人民医院进行康复治疗。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年7月18日19时45分许，沸腾炉渣仓施工区域当班的张某某、鲁某、周某某已经下班，施工队长张某临时安排加班，派副队长张某某带领工人鲁某、周某某下班后继续将渣仓三层平台框架安装完成。

20时许，张某某站在渣仓下方指挥吊车司机赵明昌将三层平台吊装到渣仓二层平台上方，周某某和鲁某在渣仓二层将三层平台框架四个钢梁与下方平台四角固定点位进行逐一对齐并点焊临时固定。

20时30分许，张某到达渣仓施工现场查看工作进度，周某某、鲁某将已经对齐的北侧两根钢梁进行点焊固定。在固定好北侧两根钢梁后，周某某、鲁某发现东南角二层平台钢梁的对接面上存在一块焊肉导致上下钢梁对接平面错位无法对齐，因此鲁某使用乙炔切割枪将焊肉多余部分切除。

21时许，鲁某将焊肉切割了2厘米以后，乙炔气瓶气体用尽，此时张某上到渣仓二层平台查看工作进度，了解情况后要求停止切割，直接吊装调整钢梁位置。

21时15分许，张某站在渣仓顶部利用对讲机指挥吊车司机吊装，张某某站在地面指挥，周某某站在二层平台东南角的东侧钢梁上未将自身的安全带挂在可靠位置，鲁某站在周某某身后将自身安全带挂在渣仓挂环上，二人等候将框架吊起对齐后继续焊接。此时三层框架突然下沉，钢梁上用于方便吊装调整位置的钢构件全部被刮掉打飞，其中一块打飞的钢构件将鲁某左手腕击伤，周某某受下沉框架东南角的钢梁回摆撞击失稳坠落，并将身后的鲁某撞倒坐在二层钢梁上，鲁某在摔倒过程中左脚踝卡在所站横梁与斜梁夹角处受伤。

（二）事故信息接报情况

2023年7月18日21时30分许，施工队长张某向石某某报告事故情况，石某某到达事故现场将周某某送往医院。

石某某在接到事故报告后擅自决定隐瞒事故，未将事故情况向安阳永恒项目部负责人石某某进行报告，也未向总包单位百特莱德、监理单位山西阳煤和负有安全生产监督管理职责的准东开发区经发局及准东开发区安监局报告。

2023年7月29日，准东开发区安委会办公室接到举报称：2023年7月18日，国泰新华厂区内发生一起事故。开发区安委会办公室立即成立了核查组。截止7月29日，核查组开始核查事故相关情况时，事故发生单位安阳永恒、发包单位百特莱德、监理单位山西阳煤才了解事故发生。

（三）事故现场应急处置情况

21时15分许，鲁某坐在钢梁上左手流血、脚部受伤，周某某坠落至地面，张某让位于地面的张某某查看周某某情况并电话联系石某某汇报现场情况。21时30分许，张某将鲁某在渣仓顶部安顿好后，从渣仓下到地面与张某某将周某某抬至车上，到达现场的石某某开车将周某某送往吉木萨尔县人民医院五彩湾分院抢救。由于鲁某行动不便张某联系另一辆小吊车的司机过来将鲁某从渣仓上吊下来，21时45分许，张某开车将鲁某送往吉木萨尔县人民医院五彩湾分院救治。

（四）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。2023年7月18日21时50许，石某某开车将周某某送至吉木萨尔县人民医院五彩湾分院并开展抢救。22时10分许医院宣布周某某抢救无效死亡。

22时15分许，张某开车将鲁某送至吉木萨尔县人民医院五彩湾分院进行救治，五彩湾分院以医疗条件无法进行手术为由，建议送至吉木萨尔县人民医院进行救治，7月19日0时许五彩湾分院救护车将鲁某送至吉木萨尔县人民医院，经对鲁某检查认为该医院医疗条件也无法进行手术又安排救护车将鲁某转送至乌鲁木齐市第三人民医院，7月19日4时许救护车到达乌鲁木齐市第三人民医院，经检查鲁某左手腕粉碎性骨折、左脚踝骨裂，乌鲁木齐市第三人民医院安排对其进行手术。

2.善后情况。截止2023年8月7日，死者家属善后工作基本完成。伤者鲁某已进行手术治疗，目前在乌鲁木齐市第三人民医院进行康复治疗。

三、事故原因及性质

（一）直接原因分析

依据百特莱德委托辽宁冶金设计研究院有限公司编制的《国泰新华电石区域净化等散点除灰尘无害化处理工程渣仓子项钢结构设计总说明》中第六大项钢结构制作、安装及验收要求第5小项结构吊装时，应采取适当措施，防止产生过大的弯扭变形，吊装就位后，应及时系牢支撑及其它连系构件，保证结构的稳定性。

事发时，安阳永恒仅对三层框架钢梁与二层框架连接处北侧两点进行点焊，支撑未系牢、连系构件未固定无法保证结构的稳定性，导致北侧两点连接处脱焊后三层框架下沉，东南角钢梁回摆将未系挂安全带的周某某撞击从高处坠落是导致本起事故的直接原因。

（二）管理原因分析

1.安阳永恒项目部未落实现场安全管理责任，未对临时安排的特殊作业进行申报，未对作业存在的风险进行研判并落实相关安全措施，未安排作业监护人，作业负责人未制止作业人员安全带未系挂在可靠位置的违规行为。

2.百特莱德作为电石区域散点除尘灰无害化处理设备项目的总承包单位，将土建工程和钢结构制作安装分包给安阳永恒后，仅对施工提供设计及技术指导，未对施工安全进行管理。

3.山西阳煤未按照法律法规履行建设工程安全生产管理的监理职责，未按规定审查施工单位吊装专项施工方案，对监理项目临时开展的吊装作业失察。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区安阳市永恒建筑安装有限责任公司“7·18”高处坠落事故是一起因未按施工设计落实相关措施造成的一般生产安全责任事故，且事故发生单位瞒报事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）安阳市永恒建筑安装有限责任公司

1.未健全安全生产规章制度。安阳永恒项目部安全管理制度中无高处（临边）作业、吊装作业等特殊作业安全管理制度。

2.安全生产教育和培训流于形式。安阳永恒项目部现场施工人员多为劳务分包单位临时聘用人员，安全意识淡薄，且未对项目部员工及下属劳务人员进行三级教育培训，均由国泰新华进行公司级培训后直接安排上岗作业。

3.隐患排查流于形式。安阳永恒项目部安全管理人员对自身职责不清楚，对现场安全风险不掌握，未及时发现并消除事故

隐患，安全隐患排查治理台账存在造假情况。

4.特殊作业疏于管理。安阳永恒项目部未从严落实《准东开发区关于加强安全生产工作的五项管理措施》等相关规定，吊装作业未上报且未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实等问题。

5.吊装专项施工方案与实际作业脱节。吊装专项施工方案为施工队长张某编制，安阳永恒项目部未对方案严格审核，编制内容不全，未结合钢结构设计说明，缺乏必要的数据且施工方法与实际操作情况不符，施工方案没有起到指导施工的作用。

6.瞒报生产安全事故。安阳永恒及石某某在事故发生后未向

负有安全生产监督管理职责的准东开发区经发局及准东开发区安监局报告，存在瞒报生产安全事故行为。

（二）北京百特莱德工程技术股份有限公司

百特莱德作为电石区域散点除尘灰无害化处理设备项目的总承包单位，将土建工程和钢结构制作安装分包给安阳永恒后，仅对施工提供设计及技术指导，未对施工安全进行管理。

（三）山西阳煤化工工程有限公司

山西阳煤未按照法律法规规定履行建设工程安全生产管理的监理职责，未按规定审查施工单位吊装专项施工方案，对监理项目临时开展的吊装作业不了解，对监理项目发生的事故失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1人）

周某某，群众，安阳永恒焊工，安全意识淡薄，违反高处作业安全管理规定，未将安全带系挂至生命线上开展高处作业，在该起一般生产安全事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员(1人)；

张某，群众，施工队队长，作为作业负责人违反安全管理规定对临时安排开展的吊装作业未开具作业票，未安排监护人，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未及时制止高处作业人员未系挂安全带的行为，未采取有效管理措施消除高处作业和吊装安全风险管控漏洞，导致事故发生。对本起事故负重要领导责任，涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议行政处罚人员（7人）

1.张某，群众，施工队队长，临时安排人员进行吊装作业未上报未开具作业票，未安排监护人，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，作为作业负责人未及时制止高处作业人员未系挂安全带的行为，未采取有效管理措施消除高处作业和吊装安全风险管控漏洞；编制的起重吊装施工方案与实际作业脱节，编制内容不全，未结合钢结构设计说明，缺乏必要的数据且施工方法与实际操作情况不符，施工方案没有起到指导施工的作用。对

本起事故负主要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对张某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.石某某，群众，安阳房新在电石灰区域净化等散点除尘灰无害化处理气力输送项目钢结构制作及安装项目的劳务负责人，对下属施工队吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实等问题失察，对本起事故负重要领导责任，且在生产安全事故发生后存在瞒报事故行为，已由公安机关实施行政拘留。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第八十三条第一款^[，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对石某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.石某某，群众，安阳永恒项目部负责人，是安阳永恒项目部安全生产第一责任人，未健全项目部安全生产规章制度，安全管理制度中无高处（临边）作业、吊装作业等特殊作业安全管理制度；未对项目部员工及下属劳务人员进行三级教育培训；对现

场安全风险不掌握，未认真开展日常检查；对施工现场吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实等问题失察。对本起事故负重要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对石某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4.石某某，群众，安阳永恒项目部安全负责人，未对项目部员工及下属劳务人员进行三级教育培训；对现场安全风险不掌握，未认真开展日常检查；对施工现场吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实等问题失察。对本起事故负重要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对石某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

5.张某，群众，百特莱德项目负责人，作为电石灰区域净化等散点除尘灰无害化处理气力输送项目总承包负责人，未对下属分包单位施工安全进行管理，仅对施工提供设计及技术指导，未落实承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，对本起事故负重要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第

五条、第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会

（安监局具体实施）对张某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

6.赵某某，中共党员，国泰新华技术中心主任，负责国泰新华新、改、扩建工程项目的安全管理，监督承包商落实作业过程管控措施。对安阳永恒项目部未健全安全生产规章制度；项目施工安全风险未严格管控，施工现场吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实；属地内发生安全生产事故等问题失察。未认真履行对新、改、扩工程项目管理的职责，对本起事故负重要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对赵某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

7.赵某，中共党员，山西阳煤项目总监理工程师，未履行项目总监理工程师职责，未按规定审查施工单位吊装专项施工方案，对监理的项目发生的安全生产事故失察，对本起事故负重要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（规建局具体实施）对赵某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（四）建议企业内部处分人员（1人）

虎某，中共党员，国泰新华技术中心科员，负责电石灰区域净化等散点除尘灰无害化处理气力输送项目的安全管理，对安阳永恒项目部未健全安全生产规章制度；项目施工安全风险未严格管控，施工现场吊装作业未上报、未开具作业票，吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实；属地内发生安全生产事故等问题失察。建议企业按照内部管理制度给予严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东开发区安监局。

（五）对事故责任单位的行政处罚建议

1.安阳市永恒建筑安装有限责任公司

安阳永恒未落实企业安全生产主体责任，未健全项目部安全生产规章制度，安全管理制度中无高处（临边）作业、吊装作业等特殊作业安全管理制度；未对项目部员工及下属劳务人员进行三级教育培训；对现场安全风险不掌握，未认真开展日常检查；对施工现场吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实等问题失察；未严格执行《准东开发区关于加强安全生产工作的五项管理措施》，对本起事故负管理责任，是事故发生的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八

条第一款、第二款、第四十三条，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）给予行政处罚。

安阳永恒未及时将事故情况向负有安全生产监督管理职责的准东开发区经发局及准东开发区安监局报告，是事故瞒报的责任单位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条第一项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对安阳永恒瞒报事故行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.北京百特莱德工程技术股份有限公司

百特莱德对安阳永恒项目部未健全安全生产规章制度；项目施工安全风险未严格管控，施工现场吊装作业未上报未开具作业票，对吊装作业过程中存在的风险未进行安全研判，未安排监护人，安全措施未落实；对属地内发生安全生产事故等问题失察。未落实承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，对本起事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条

第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）给予行政处罚。

3.山西阳煤化工工程有限公司

山西阳煤未按照法律法规规定履行建设工程安全生产管理的监理职责，未按规定审查施工单位吊装专项施工方案，导致事故发生，对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（规建局具体实施）对山西阳煤违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

六、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改：百特莱德要强化对分包单位的统一协调管理，要及时督促施工方对施工过程中的各个环节根据现场实际情况进行风险分析研判，与分包方要明确安全管理范围与责任，严禁“以包代管”和“包而不管”，要将项目劳务分包公司纳入工程安全管理体系，做到与同管理、同考核，严格规范各分包单位和管理

员履职情况、劳务分包情况、安全生产协议履行情况进行经常性

检查；山西阳煤作为监理单位要严格审核各专项方案的编制、审核、审批、专家论证、交底、验收等技术管理制度，确保施工方案结合实际作业和施工设计，起到指导施工的作用；安阳永恒项目部要建立健全并落实安全生产管理制度，加强施工现场安全管理，落实作业全过程安全监督，特殊作业严格按照《准东开发区关于加强安全生产工作的五项管理措施》进行管理，加强安全生产教育培训，严格落实新员工三级教育培训，督促从业人员熟悉安全管理制度、掌握岗位操作规程、知晓岗位风险因素、具备现场应急处置能力等方面的教育培训，全面提高全员安全意识，尤其是加强大型钢结构件组合吊装作业安全风险、安全措施的培训学习，杜绝同类事故的再次发生。

（二）厘清安全管理职责，加强施工作业过程安全管控。开发区各建设项目参建单位要严格按照法律法规规定厘清建设单位、承建单位、施工单位、监理单位之间的安全管理职责。建设单位要加强工程总承包项目的全过程管理，落实对施工单位现场作业、安全管理的监督检查，防止出现“以包代管”和“包而不管”等行为。工程总承包企业按照对工程项目安全生产全面负责、分包企业要按照分包合同约定对工程总承包企业负责的原则，加强工程项目总体安全管理，不折不扣落实安全协议内容，确保工程项目安全生产工作一体管理、安全生产责任一体落实。监理单位要配备足够的监理人员对项目进行严格监理，对施工方案逐一审核，确保方案切实可行，安全措施齐全。施工单位要严格按照施工设计施工作业，加强施工现场安全管理，规范工艺工序和作业流程，健全完善施工现场隐患排查治理制度，强化对大型钢结构件组合吊装等作业项目的安全监控，协调各方及时做好隐患排查治理工作。

（三）强化行业安全监管，严厉打击谎报瞒报行为。准东开发区经发局要严格落实“三管三必须”“谁主管谁负责”的原则，按照本级安委会成员单位安全生产工作任务分工，结合本次事故暴露出的问题，严格履职，形成工作合力，确保责任全覆盖，监管无盲区，全面摸排评估开发区化工企业技术改造类建设项目风险底数，开展安全检查和隐患排查，提升化工企业建设工程安全管理水平。加强对企业事故信息报送工作的法律宣传力度，教育引导企业从业人员牢固树立谎报瞒报事故就是违法的理念，不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。要高度重视对各类生产安全事故举报线索的核查工作，加大对事故谎报瞒报等行为的惩处力度。