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一、总体评估意见

通过认真调查核实，评估组认为，准东开发区安监局已按照“5·17”事故批复对承担的责任追究事项进行了落实,责任追究要求已落实到位;昌吉吉盛公司认真汲取“5·17”事故教训，积极做好“5·17”事故批复中责任追究和防范措施的落实工作，从责任追究、安全生产责任制、管理制度及岗位操作规程、现场作业管控、风险辨识及隐患排查治理、从业人员安全教育培训、采购管理、事故应急体系建设等方面进行了整改,经评估，昌吉吉盛公司基本符合“5·17”事故批复责任追究和防范措施的要求;昌吉州市场监督管理局准东分局按照“5·17”事故批复对承担的责任追究事项开展了落实工作，督促特变自控公司将事故涉及的开关柜（含同类其它3台开关柜）整改（改造），达到安全条件后交付昌吉吉盛公司继续使用。

二、处理建议及落实情况

（一）处理建议

1.建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

《事故调查报告》建议对宋润成移送司法机关依法追究刑事责任。

2.昌吉吉盛公司相关责任人员的处理建议（4人）

《事故调查报告》建议对陈建材给予行政处罚及相关处理。对杜石军、殷勤、杜天龙等3人分别给予企业内部处理。

3.对事故相关责任单位的处理建议

《事故调查报告》建议由准东开发区安监局对昌吉吉盛公司予以行政处罚。

建议昌吉州市场监督管理局准东分局按照规定，要求新疆特变电工自控设备有限公司及时召回存在设计缺陷的同类开关柜。

（二）落实情况

1.刑事责任追究落实情况：

准东安监局于2020年6月17日将宋润成案移交昌吉州公安局准东分局，案件移送书编号为（新准）安监移（工贸）〔2020〕1号。

2.对责任人行政处罚及相关处理落实情况：

准东安监局依法作出对陈建材罚款人民币44902.8元的行政处罚，陈建材已于规定时限缴纳到位；昌吉吉盛公司对杜石军、殷勤等人给予企业内部处罚处理；杜天龙已于2020年8月2日提出离职，目前不在准东开发区任何企业工作。

3.对事故相关责任单位的处理落实情况：

2020年6月18日，准东开发区安监局依法作出对昌吉吉盛新型建材有限公司罚款人民币500000元的行政处罚。昌吉吉盛公司已于2020年7月8日缴纳罚款500000元。

州市监局准东分局对准东辖区外设计、生产单位无行政处罚权。督促特变自控公司将事故涉及的开关柜（含同类其它3台开关柜）整改（改造），达到安全条件后交付昌吉吉盛公司继续使用。

三、事故防范和整改措施落实情况

（一）加强设备设施采购管理，昌吉吉盛公司修订了《集团标〔2021〕59号东方希望集团招标采购管理标准》，组织设备验收改善专项工作，规范设备验收流程，严格按合同技术协议的指标、参数、安全性能进行验收，昌吉吉盛公司完成设备合同梳理154项，其中验收合格141项，13项合同超期未验收。根据采购管理标准明确验收流程，由设备组专业工程师、设备组负责人、总工三个层级验收把关，确保不合格设备设施不会进入现场投用。

（二）昌吉吉盛公司已推行双重预防机制建设，建立《风险辨识分级管控管理制度》，组织专业组对现场风险进行识别，根据识别出的风险从“消除、替代、工程技术措施、管理、个人防护”五个层面制定措施并明确责任人。通过采取控制措施，现所有风险均控制在四级以下。根据识别出的风险，在重点部位进行公告风险，重点区域公告风险四色图，对各类风险定期开展检查并考核。

（三）昌吉吉盛公司通过强化“全员标准化作业、全员安全履职、创建安全文化”三项核心工作推动安全生产主体责任落实。对常规作业主要从标准作业卡的编制、审核、验证入手，重点是进行标准作业卡验证。截至目前共计修订岗位操作规程43份，修订标准作业卡517个，对所有岗位操作工作项目实现全覆盖。对非常规作业主要从制定《非常规作业管理标准》开始，作业前由班长、工程师、车间主任、安环组等多级重复核查的方式对安全措施落实情况核查，并安排监护人对作业过程全程监护。通过采取措施，使公司非常规作业合格率由最初的68%提升至现在的100%。对异常（紧急）作业主要从识别异常作业清单、建立异常事件应急处置卡、控制中夜班抢修入手。对每个异常事件进行分析、制定措施、专人跟踪措施落实情况。通过采取有效的措施，异常事件发生频率下降54%，中夜班抢修率下降74%。

（四）昌吉吉盛公司已修订完善“三级”安全教育培训制度，对每位新入职员工进行三级安全培训教育，并一对一建立三级安全培训档案，有培训签到、培训内容和培训考核。

（五）昌吉吉盛公司已开展岗位安全操作规程培训教育。重新修订完善了各岗位操作规程，生产现场由各级管理人员对员工操作规程执行情况进行观察，对违反标准作业的情形通报考核。管理人员将观察结果及时输入管理系统，为修订操作规程做输入。

四、评估发现的主要问题

（一）评估发现昌吉吉盛公司存在的主要问题

评估工作反映出，虽然昌吉吉盛公司在事故责任追究和防范措施整改落实方面做了大量整改落实工作，但依然存在不少问题，尤其在防范措施落实方面。

1、昌吉吉盛公司事故设备未按“5·17”事故批复要求召回处理，而是未经批准经抢修、改造后继续使用。另外，评估组也对擅自抢修、改造并投用的事故开关柜及同类其它3台开关柜进行了现场安全检查，发现存在较多安全隐患。

2、全员安全责任制落实不具体

昌吉吉盛公司制定有《昌吉吉盛新型建材有限公司安全生产责任制》，未形成文件，无审批人和签发日期；责任制未做到“横向到边，纵向到底”全覆盖，缺失岗位较多；班长、员工不分班组和岗位，责任制均一样，无针对性；无全员安全责任制考核细则（个别岗位有）及考核结果。

3、设备设施采购方面发现的主要问题

昌吉吉盛公司总部要求对采购回来的设备进行验收情况梳理，明确指出对验收中出现的问题要重新制订验收计划和时限。昌吉吉盛公司梳理出154个合同，但未梳理明细，无整改计划，工作未形成闭环。

4、双重预防机制建设方面发现的主要问题

昌吉吉盛公司针对本次事故组织2人对其它电气设备开展了隐患排查工作，但未制定排查工作方案，未对照标准制定排查内容，未明确整改责任人、整改时限等要求，隐患排查工作有漏洞。

5、全员培训教育方面发现的主要问题

“5·17”事故发生后，全员事故警示教育开展不彻底，无公司级、车间级、班组级反思报告及行动方案，对全员警示教育反思无指导性意见。

6、工作作风方面存在的主要问题

昌吉吉盛公司存在应付检查、下表面功夫等形式主义问题。评估过程中发现，各项工作均已开展，尤其培训资料档案完整齐全，但现场检查培训结果比较差；安全生产责任制未全覆盖，责任制存在空白，责任制未正式审批下发；隐患排查及各类教育培训（含事故警示教育)公司管理层未参与、指导，反映出公司领导在抓落实、抓基层执行方面仍然存在管理问题；车间实际执行层面也未能完全沉下心抓细节，未参与隐患排查及各类培训管理，行动上的形式主义尚未根除。

五、工作建议

（一）对昌吉吉盛的工作建议清单

昌吉吉盛公司应采取切实有效措施，上下联动、齐心协力，全员投入对安全生产方面存在的问题进行持续有效的整改。

1、积极主动承担事故设备改造后使用的安全责任，建议停用已改造完毕正在使用的“5·17”事故开关柜和其它3台同类开关柜，更换成符合标准、有合格证明的机柜。

2、认真制定方案，扎实做好双重预防机制建设工作，明确各职能部门的职责，做到全公司、全过程、全员参与，并对全员进行双重预防机制相关知识的培训，各岗位人员熟悉掌握本岗位的风险点和控制措施。

3、强化常规安全教育培训工作，夯实安全管理基础，认真做好“三级”安全教育、转岗教育、外来施工人员教育、现场安全教育、事故案例教育、日常教育、安全考试等常规教育，不断提高安全教育培训的效果。

4、加强应急预案管理，强化宣贯培训和实战演练，不断提高各级安全管理人员及各岗位操作人员的安全应急意识和实战能力。及时评估演练过程中出现的问题，制定整改措施。

5、深入全面落实安全生产责任制

对全员安全生产责任制重新进行梳理，做到横向到边、纵向到底，全员覆盖，审批后以文件形式发放，再对全员进行责任制培训。并且制定符合企业实际的责任制落实考核办法，定期对岗位责任制落实情况进行考核。

6、改变工作作风，深入务实开展安全生产管理

公司管理层要沉下心，狠抓执行力，对安全生产管理起到带头作用。主动参与各项安全管理活动中。总经理带队开展隐患排查，参与应急演练，每年定期给全员上安全课或分享安全管理经验等，潜移默化地影响员工，营造良好的企业安全生产氛围。对各项安全管理工作完成情况定期评估，主动发现问题，监督责任单位整改。

（二）对有关机关（部门）的工作建议清单

建议昌吉州市场监督管理局准东分局对特变自控公司按要求完成整改（改造）的开关柜（含同类其它3台开关柜），进行跟踪观察，查验后续安全使用情况。

          昌吉吉盛新型建材有限公司

“5·17”人员触电事故防范措施落实情况评估工作组

                                                          2021年9月3日