未经授权，严禁转载

     2025年4月15日8时32分许，新疆昌吉州准东经济技术开发区（以下简称准东开发区）新疆东方希望新能源有限公司（以下简称东方希望新能源）整理三工区三楼自动一号线应力释放炉运行过程中，1名巡检工头部被应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架的导轨连接件挤压在门柜立柱处受伤，经救治无效死亡，直接经济损失124万余元。

2025年4月15日上午，接到东方希望新能源报告的事故发生信息后，准东经济技术开发区管理委员会（以下简称准东开发区管委会）依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，于当日成立新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆东方希望新能源有限公司“4·15”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），要求事故调查组查清事故原因，严肃追究相关责任人员责任。事故调查组邀请准东开发区纪工委（监察组）介入事故调查。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

东方希望新能源成立于2016年5月5日，注册地址：准东经济技术开发区彩南产业园，统一社会信用代码：91652300MA7763226D，经营范围：多晶硅生产销售等。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月14日21时许，新疆东方希望新能源整理三工区丙班开始产品处理作业，本次作业由班长马某某协调和指挥，三楼区域的作业由巡线工华某某保障设备正常运行，巡检工朱某某负责拍照上传正常运行的设备及发生故障点位，蒲某某、马某某2、王某3名产品处理工负责自动一至三号线应力释放炉上料及停机后的卫生清理工作。

4月15日8时许，因自动三号线二楼设备发生故障，导致自动三号线一至三楼整条线设备停机，华某某安排王某提前清理自动三号线应力释放炉卫生。

8时16分至26分，朱某某在自动二号线应力释放炉未停机的状态下，清理风冷自干燥段卫生，清扫后手提硅渣袋离开自动二号线。

8时28分至30分，华某某安排手动五号线产品处理工李某某清理自动一号线应力释放炉风冷自干燥段卫生，应力释放炉处于运行状态。

8时29分，朱某某将空硅渣袋交给李某某。

8时30分，朱某某打开自动一号线应力释放炉风冷自干燥段左手侧可开柜门观察，关闭柜门后前往自动一号线右侧。班长马某某看到李某某后临时安排其前往二楼打扫卫生。

8时32分，朱某某擅自打开风冷自干燥段柜门并将上身探入柜内清理落地硅料，头部被自动一号线应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架的导轨连接件挤压在门柜立柱处。

（二）事故现场情况

1.事故地点：东方希望新能源整理三工区三楼作业区域。

2.现场勘验情况。

（1）事故发生建（构）筑物情况。

整理三工区位于东方希望新能源厂区中间位置805C，共分为四层，呈模块化布局，共有四条全自动生产包装线及一条手动线，三楼设备有水淬机4台、破碎机6台、筛分机3台。

（2）事故设备情况。

事故设备为应力释放炉，由炉前上料系统、加热系统、应力释放炉、水淬箱及水冷系统、出料机械手、硅棒清洗系统、输送机、取料机械手、预破碎设备、破碎筛分系统、控制系统、数据管理系统等组成。

工作原理为人工将棒料放置在上料工位指定位置，上料段硅棒工位做自动输送提升向加热炉移动，硅料进入加热炉后保证硅棒在温度400—500℃（温度可调），使炉体内部形成微正压。硅棒加热后在炉尾由出料机械手将棒料送往水淬箱，在水箱水淬达到一定时间后由机械手将硅棒提出，放入输送机；水箱上方由自清洁系统对硅棒进行清洗，去除表面杂质，经输送机输送至下一工序进行预破碎，实现连续生产。事故发生位置在自动一号线应力释放炉风冷自干燥段。

（3）事故设备参数。

东方希望新能源整理三工区三楼自动一号线应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架门柜宽度为50cm，高度64cm；导轨连接件超出轨道8cm，回程时间为42s，滑动距离55cm，门柜立柱厚度为6cm。

（三）事故现场应急救援情况

2025年4月15日8时32分，马某某发现朱某某头部被挤压在自动一号线应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架导轨连接件与门柜立柱处，立即组织巡线工华某某、整理三工区产品处理工冶某某和马某某3进行救援。

8时40分许，工区长张某某、工区长助理王某2到达现场组织参与救援，并拨打东方希望新能源厂内急救电话寻求救援。

8时45分许，安全总监燕某、三分厂安全负责人高某某到达现场组织参与救援。

9时0分许，朱某某被救出，送往吉木萨尔县五彩湾分院救治。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，东方希望新能源能够立即启动应急预案，组织对朱某某开展现场救援，并及时拨打厂内急救电话寻求救援。现场应急救援处置有序得当。

（五）事故信息接报情况

2025年4月15日8时36分，马某某电话向工区长助理王某2汇报事故发生，工区长张某某同王某2一起前往现场了解事故情况。

8时38分，张某某通过电话向安全总监燕某汇报了事故发生情况，燕某赶往现场参与救援。

8时52分，燕某通过电话向东方希望新能源厂长周某某汇报事故情况。

9时11分，燕某向准东开发区安监局上报事故发生情况。

（六）医疗救治和善后工作情况

1.医疗救治情况。

2025年4月15日9时05分许，东方希望新能源厂内救护车将朱某某送往吉木萨尔县五彩湾分院进行抢救。

9时30分许，医生表示朱某某已无生命体征。

2.善后工作情况。截至2025年4月18日，死者善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

朱某某，男，汉族，29岁，2025年3月10日，被派遣至东方希望新能源，岗位为产品处理工，实际为产品处理丙班巡检工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失124万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

朱某某安全意识淡薄，违章操作，在应力释放炉正常运转的情况下，擅自打开风冷自干燥段柜门并将上身探入柜内清理落地硅料，导致其头部被风冷步进架导轨连接件挤压在门柜立柱上受伤致死。

（二）间接原因分析

1.管理原因

（1）东方希望新能源未全面辨识企业安全风险隐患，应力释放炉风冷自干燥段风险隐患辨识、风险分级以及对应的管控措施缺失。未在应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处设置相应的风险警示标志，仅制定了设备运行时进行清扫作业特严重违章行为清单。

（2）东方希望新能源未及时排查“应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架导轨连接件与门柜立柱存在挤压风险”的安全隐患。

（3）东方希望新能源未及时制止和纠正整理三工区产品处理作业中长期存在的“员工在应力释放炉未经停运时开展落地硅料清理作业”的违章行为。

（4）东方希望新能源未完善企业全员安全生产责任制。整理三工区产品处理作业岗位职责不清，以产品处理工岗位职责涵盖上料工、巡线工、巡检工等工种的岗位职责。

（5）东方希望新能源未严格执行“日常清洁检查时，机器停机挂牌上锁”的应力释放炉操作规程；未严格按照企业“特严重违章行为清单”及时查处现场设备运行时进行清扫作业的违章行为。

2.技术原因

东方希望新能源未在应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架运动的传动部件处设置合适的防护装置，现有的装置无法起到防护作用，设计选型存在缺陷。

3.教育培训原因

东方希望新能源员工未掌握本岗位的操作规程、岗位风险等必备的安全生产知识和安全操作技能，忽视了设备运行状态下清理设备内落地硅料时存在的挤压风险，违章进行清理作业，且附近其他作业人员也未发现和制止违章行为。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆东方希望新能源有限公司“4·15”机械伤害事故是一起巡检人员违章作业，在应力释放炉未经停运的情况下，擅自打开风冷自干燥段柜门并将上身探入柜内清理落地硅料，头部被风冷步进架导轨连接件与柜门立柱挤压，受伤致死的一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位存在的主要问题

新疆东方希望新能源有限公司

（一）东方希望新能源未细化产品处理工中上料工、巡线工、巡检工等岗位安全生产职责，对员工长期冒险进入危险区域清理落地料的行为视而不见，未按企业管理制度惩处。未落实应力释放炉操作规程中“日常清洁检查时，机器停机挂牌上锁”和“填写设备清洁记录要精确到分钟”的管理制度。

（二）东方希望新能源未全面辨识“应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架导轨连接件与门柜立柱存在挤压风险”的安全隐患，也未制定相应的管控措施，未及时发现和制止长期存在的“人员在设备正常运转时，清理风冷步进架下方硅料”的违章行为。

（三）东方希望新能源整理工区应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架运动的传动部件未正确选择防护装置。现有的防护装置未能完全起到防护作用。

（四）东方希望新能源对班组交接班设备清洁作业环节的安全管理存在漏洞，未在应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处设置相应的警示标志。

（五）东方希望新能源在三级安全教育培训中虽涉及员工岗位操作规程、岗位风险、应急处置等内容，但在考核中未涉及相关内容，员工未能掌握本岗位操作规程、岗位风险、应急处置等必备的安全生产知识和安全操作技能。

（六）东方希望新能源实行的“三班两运转”工作制度和当班人员完成清洁工作后再交接制度均不合理，每班作业人员工作时长为12小时，作业人员在长时间工作后普遍出现精神疲劳的现象，极易产生“早清洁，早下班”的不安全思想，造成提前在非停机状态下进行清洁工作的不安全行为。

东方希望新能源以“当次单班产量”的计件方式支付劳动报酬，激励当班员工提高产量，导致员工普遍出现“为提高产量增加收入，不停机打扫”的不安全意识，增加了员工违章作业的概率。

六、行业监管部门存在的问题

准东开发区安监局作为负有安全生产监督管理职责的部门，存在问题如下：

1.驻企安监站未扎实开展“反三违”专项整治工作。

2.驻企安监站未严格督促企业落实安全生产主体责任，未及时督促东方希望新能源开展全面的风险辨识工作。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

朱某某，东方希望新能源产品处理工（巡检工），安全意识淡薄，对作业现场安全风险认知不足，未执行应力释放炉操作规程中“日常清洁检查时，机器停机挂牌上锁”的安全管理制度，在应力释放炉未经停运的情况下，违章开展风冷自干燥段落地硅料清理作业，在本起事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）建议行政处罚人员

1.周某某，群众，东方希望新能源法定代表人、厂长，是企业安全生产工作第一责任人，未切实履行主要负责人安全管理职责，未完善全员安全生产责任制，未严格落实双重预防工作机制，未全面开展对风冷步进系统的风险辨识，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的隐患，对员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为失察，对本起事故负主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对周某某违法行为依法立案调查处理。

2.申某某，群众，东方希望新能源经营协理，分管公司安全生产、整理工区。未切实履行安全管理职责，未严格落实双重预防工作机制，未全面开展对风冷步进系统的风险辨识，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的隐患，对员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为失察，对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对申某某违法行为依法立案调查处理。

3.燕某，群众，东方希望新能源安全总监，负责公司安全生产工作。未切实履行安全管理人员职责，未督促整理工区全面开展对风冷步进系统的风险辨识，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的隐患，未及时制止并纠正员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为，对本起事故负重要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对燕某违法行为依法立案调查处理。

4.张某某，群众，东方希望新能源整理工区工区长，负责整理工区安全生产管理工作。未切实履行安全管理人员职责，未全面开展对风冷步进系统的风险辨识，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的事故隐患，未严格按照企业“特严重违章行为清单”及时制止并纠正作业人员在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为，对本起事故负主要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，建议东方希望新能源撤销其工区长职务，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对张某某违法行为依法立案调查处理。

5.李某某1，群众，东方希望新能源安全管理办公室安全专员，分管整理工区属地安全工作。未切实履行安全管理人员职责，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的事故隐患，未严格按照企业“特严重违章行为清单”及时制止并纠正员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为，对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对李某某1违法行为依法立案调查处理。

6.马某某4，中共党员，东方希望新能源整理工区三期产品处理安全员。负责整理工区三期产品处理安全管理工作。未切实履行安全管理人员职责，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的事故隐患，未及时制止并纠正员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为，对本起事故负重要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对马某某4违法行为依法立案调查处理。

7.马某某，群众，东方希望新能源整理工区产品处理丙班班长，负责产品处理丙班安全生产工作，未切实履行安全管理人员职责，未全面开展对风冷步进系统的风险辨识，未及时发现并消除应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处无明显安全警示标识的事故隐患，未严格按照企业“特严重违章行为清单”及时制止并纠正员工在应力释放炉未经停运下开展风冷自干燥段落地硅料清理作业的违章行为，对本起事故负主要管理责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，建议东方希望新能源撤销其产品处理班长职务，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对马某某违法行为依法立案调查处理。

（三）建议企业内部处理人员

1.李某某2，东方希望新能源设备组长，对应力释放炉风冷步进系统未采用正确防护装置进行防护的问题隐患失管漏控。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.王某2，东方希望新能源整理工区工区长助理，对整理工区未有效落实安全教育培训失管漏控。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

3.后某某，东方希望新能源安全总监助理，对整理工区未及时发现并消除事故隐患、未及时发现并纠正违章作业行为失管漏控。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

4.高某某，东方希望新能源安环部三分厂安全负责人，对整理工区未及时发现并消除事故隐患、未全面开展应力释放炉风冷步进设施风险辨识等情况失管漏控。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

5.华某某，东方希望新能源整理工区产品处理丙班组长，放任员工违反安全操作规程开展清扫作业。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

6.贾某某，东方希望新能源整理工区产品处理甲班班长，放任员工违反安全操作规程开展清扫作业。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

7.孟某某，东方希望新能源整理工区产品处理乙班班长，放任员工违反安全操作规程开展清扫作业。建议企业按照内部管理制度处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

（四）对事故责任单位的处理建议

东方希望新能源未落实安全教育培训工作，未完善产品处理工中上料工、巡线工、巡检工等岗位职责，未全面辨识“应力释放炉风冷自干燥段风冷步进架导轨连接件与门柜立柱存在挤压风险”的安全隐患并全面制定管控措施，未在应力释放炉风冷自干燥段可开柜门处设置相应的警示标志，未及时发现和制止长期存在“人员在设备正常运转时，清理风冷步进架下方硅料”的违章行为，未保证员工掌握本岗位操作规程、岗位风险、应急处置等必备的安全生产知识和安全操作技能，对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对东方希望新能源违法行为依法立案调查处理。

八、对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

准东开发区安监局作为负有安全生产监督管理职责的部门，未扎实开展“反三违”专项整治工作。未严格督促企业落实安全生产主体责任，未及时督促东方希望新能源开展全面的风险辨识工作。

仲某某，准东开发区安监局东方希望安监站站长，未按照《准东开发区“反三违”专项整治行动方案》扎实开展“反三违”专项整治工作，未及时督促东方希望新能源开展全面的风险辨识工作，对事故发生负有责任。建议免去仲某某东方希望安监站站长职务。

建议准东开发区安监局向管委会做出检查，建议由准东开发区安监局对相关责任人按照准东开发区绩效考核管理办法问效考核，并对相关责任人运用第一种形态进行处理。

九、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）切实提高政治站位，深刻汲取事故教训。

一是准东开发区安监局等负有安全生产监管职责部门（机构）要深刻汲取东方希望新能源事故教训，按照“一厂出事故，万厂受教育”的要求，组织监管企业开展事故警示教育，深刻汲取事故教训，避免此类事故再次发生。

二是东方希望新能源要深刻总结此次事故发生原因，并在全公司开展警示教育，通过班前班后会、专题会、例会等形式时刻警醒每一名员工。事故警示教育要做到全覆盖、零遗漏，确保企业员工面对风险隐患不能心存侥幸心理。

三是准东开发区安监局等负有安全生产监管职责部门要用铁的意志、铁的手腕、铁的措施，始终如一的推进安全生产法律法规、标准规范和管理制度的有效落实，切实筑牢安全防线。

（二）加大隐患排治力度，提升企业本质安全。

一是准东开发区安监局等负有安全生产监管职责部门要督促企业严格动态开展风险辨识管控和隐患排查治理双重预防工作机制，全面分析风险隐患。特别是东方希望新能源要结合工艺流程、相关设备以及各岗位安全风险进行全面辨识。根据辨识结果修订完善岗位安全生产责任制和操作规程，明确上料工、巡线工等岗位核心职责，并通过企业安全管理软件、可视化看板等方式进行公示。

二是东方希望新能源要组织开展动设备相关安全附属设施设备的有效性评估，研判动设备的安全设施及附件能否从根本上消除机械挤压风险，尤其是要针对整理车间应力释放炉现有的隐患，从设备本身安全方面制定相关的整改措施，例如联锁切断、感应断电、声光报警等方式提高设备本质安全，同时举一反三将相关措施科学应用到其他设备安全管理中。

（三）严厉打击“三违”行为，形成强大法治震慑。

一是东方希望新能源要完善安全生产考核制度，要增加三违行为的考核权重，从严从重考核，把中高层管理人员纳入三违行为考核体系，将其管理区域内的“三违”行为次数、频率作为考核权重，中高层管理人员与三违人员同考核、同处罚，增加违规作业的成本。

二是准东开发区安监局等负有安全生产监管职责部门要深入企业各车间、各作业环节，扎实开展“反三违”专项整治行动，紧盯特殊作业、检维修作业、设施设备操作环节，加大“反三违”整治力度，坚决杜绝制度和实际管理“两张皮”，对有制度不执行的、违规作业的、安全管理人员履职不力的严重违法行为依法依规立案查处。

三是对恶意违章、强令冒险作业造成严重后果的，按照《中华人民共和国刑法》的相关规定移交司法机关追究刑事责任，形成强大法治震慑，同时纳入开发区安全生产领域严重违法失信企业和人员禁入名单，并将典型违法行为案例以及实施禁入的企业和人员名单予以公示。

（四）强化安全培训教育，树牢安全红线意识。

东方希望新能源要牢固树立安全生产红线意识，强化开展安全教育培训。东方希望新能源要结合此次事故，深入查找在安全教育培训方面的问题和漏洞。

一是采取现场安全教育培训，特别是针对新员工、转岗员工、高危岗位作业人员，要理论与实际相结合，加大车间、岗位现场培训课时占比，让员工在真实的作业环境中学习，提前预知作业风险，避免违规操作，强化员工安全生产意识及安全操作技能。

二是构建精细化分层培训制度，管理人员要重点培养安全生产法律法规、应急指挥能力，特别是强化第一责任人意识，提升践行安全生产职责的能力。一线员工要聚焦岗位操作规程、风险辨识和应急处置技能，提高一线员工规避和应对风险的能力。

三是推广落实“师带徒”制度，建立师带徒的激励约束机制，做好安全职责“传、帮、带”工作，新员工、转岗员工、高危岗位作业人员安全培训合格后，由经验丰富的师傅带领上岗作业，经企业安全管理部门评估合格后方可独立上岗作业，从根本上减少人的不安全行为和不安全因素。

（五）优化生产组织设计，构建长效管理体系。

建议东方希望新能源科学合理优化整理工区现行的生产组织模式，构建长效管理体系。避免员工因长时间工作精神疲劳后警惕心下降，产生不安全思想，导致违章作业概率增加。建议由精神状态良好的接班人员进行清洁工作，有效杜绝不安全行为的出现。建议优化计件机制，将员工安全行为列为计件权重指标，降低员工违章作业概率。